浸骨水泥明胶海绵填充在经皮椎体成形术治疗老年胸腰椎骨折中的应用

2022-11-05刘相英刘建军明新堂

临床骨科杂志 2022年5期

刘相英，刘建军，明新堂

经皮椎体成形术(PVP)因具有创伤小、出血少、患者恢复快等特点，已成为老年骨质疏松性胸腰椎骨折的首选治疗方法，但骨水泥渗漏风险较大，特别对于存在椎体裂隙的劈裂骨折，会导致骨水泥渗漏率明显增高，增加手术风险。2017年12月～2020年12月，我科在PVP中应用浸骨水泥明胶海绵填充治疗21例老年胸腰椎骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 经X线、CT+三维重建、MRI检查确诊为单节段椎体骨折，且椎体压缩高度≤50%(轻、中度压缩)；② 年龄>60岁，经骨密度检查符合骨质疏松。排除标准：① 原发椎体肿瘤或椎体转移瘤；② 有明显脊髓、神经压迫症状；③ 有精神疾病、脏器功能衰竭、凝血功能障碍。本组共纳入21例，男7例，女14例，年龄66～79(72.5±6.5)岁。骨折原因：跌倒伤18例，扭伤3例。均为新鲜椎体骨折，伤椎部位:T91例，T113例，T125例，L17例，L24例，L31例。脊髓损伤Frankel分级均为E级。伤后至手术时间3～12(7.5±4.5) d。明胶海绵由广州市快康医疗器械有限公司生产，术前剪成3 mm×5 mm×2 mm明胶海绵颗粒块备用。

1.2 治疗方法局部浸润麻醉下手术。患者俯卧位，胸部、髂部垫软枕，腹部悬空，缓慢按压伤椎部位行体位复位。G臂机透视定位伤椎，在伤椎棘突旁开1.2～1.5 cm处，穿刺针经双侧椎弓根缓慢刺入椎体，前后位透视正位针尖通过椎弓根内缘、侧位针尖位于椎体后1/3,针尖由椎体后上方向椎体前下方垂直刺入，拔出穿刺针针芯。用椎体实心钻缓慢钻入至椎体前4/5处。用骨水泥推杆根据椎体劈裂位置塌陷情况向椎体内填入明胶海绵颗粒，每侧10～15块，再在透视下填入浸骨水泥的明胶海绵颗粒，每侧6～10块，直至椎体劈裂处高度有恢复迹象。经穿刺针将导杆注入器置于椎体内，前后位透视正位注入器接近于后正中线、侧位注入器前端位于椎体前缘1/3区域，边退导杆边注入骨水泥，退至椎体后缘1/3时，根据骨水泥弥散情况，再将导杆放置在前1/3区域推注，如此反复，直至透视显示椎体高度恢复满意。若发生骨水泥渗漏，应立即停止注入。患者术后卧床24 h后佩带胸腰椎支具下床活动。

1.3 观察指标及疗效评价① 手术时间，骨水泥注入量，术中骨水泥渗漏情况，并发症发生情况。② 采用疼痛VAS评分、伤椎Cobb角、伤椎中部高度百分比和伤椎前缘高度百分比评估手术疗效。③ 采用改良MacNab评分评估手术优良率。

2 结果

患者均获得随访，时间3～36个月。术中2例骨水泥渗漏至椎间盘。手术时间14～20 min，骨水泥注入量3～6 ml。术后未发生神经损伤、肺栓塞、骨水泥反应等并发症。疼痛VAS评分：术后1、7 d及末次随访时分别为1～4(2.9±1.1)、1～4(1.5±0.8)、0～3(1.3±0.7)分，均明显低于术前的7～10(7.83±1.13)分，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后各时间点逐步降低，与前一时间点比较差异均有统计学意义(P<0.05)。伤椎Cobb角：术后1 d为7°～12°(9.5°±2.8°)，明显低于术前的17°～25°(21.1°±3.7°)，差异有统计学意义(P<0.01)。伤椎中部高度百分比：术后1 d为83.37%～93.91%(88.64%±5.27%)，明显高于术前的71.57%～80.63%(76.10%±4.53%)，差异有统计学意义(P<0.01)。伤椎前缘高度百分比：术后1 d为78.26%～86.94%(82.60%±4.34%)，明显高于术前的63.03%～69.77%(66.4%±3.37%)，差异有统计学意义(P<0.01)。末次随访时采用改良MacNab评分评估手术优良率：优18例，良3例，优良率21/21。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 胸腰椎骨折的治疗随着社会人口老龄化的加剧，骨质疏松性胸腰椎骨折呈逐年上升趋势。对于椎体骨折，特别是椎体中央存在裂隙的骨折，可采用非手术或手术治疗。非手术治疗大多采用绝对卧床休息、抗骨质疏松、支具固定、止痛等方式，虽无手术风险，但治疗效果存在一定限制。传统开放手术虽疗效肯定，但具有创伤大、出血多等缺点。为避免非手术治疗带来的长期卧床并发症及减少传统开放手术的创伤，本研究采用PVP术中灌注骨水泥前填充浸骨水泥明胶海绵治疗胸腰椎骨折，术后未发生神经损伤、肺栓塞、骨水泥反应等并发症，疼痛VAS评分、伤椎Cobb角、伤椎中部高度百分比、伤椎前缘高度百分比术后均明显优于术前(P<0.05)，末次随访采用改良MacNab评分评估手术优良率为21/21。文献[1-2]显示，椎体成形术对椎体骨折裂隙征的治疗临床疗效良好，但因裂隙处无骨小梁连接，骨水泥易通过裂隙发生渗漏。研究[3-5]显示，采用PVP治疗合并裂隙征椎体骨折的骨水泥渗漏率较高，骨水泥主要从裂隙处渗漏，考虑与骨水泥的黏度不够有关。杨智贤等[6]研究表明，应用明胶海绵可有效防治PVP术中的骨水泥渗漏。研究[7-8]显示，PVP术中应用浸骨水泥明胶海绵的骨水泥渗漏率约为4%。本研究中，2例术中发生骨水泥渗漏，考虑与推注压力过大有关。

3.2 手术注意事项① 术前均应摄X线片及行CT+三维重建、MRI检查，评估椎体劈裂位置，以指导穿刺及骨水泥灌注位置，穿刺针经椎弓根针尖由椎体后上方向椎体前下方垂直插入，必须跨过劈裂骨折处后再拔出穿刺针针芯。② 用椎体实心钻缓慢钻入至椎体前4/5处时，应避免暴力，再向空腔内填入明胶海绵及浸骨水泥的明胶海绵，不仅可使劈裂处椎体进一步复位，而且还可在透视下清楚看到椎体破损区域的封堵情况[7-8]。③ 经双侧椎弓根穿刺推注骨水泥时，应根据骨水泥弥散情况将推注导杆反复放置在椎体前缘1/3或椎体后缘1/3区域推注，直至透视下显示椎体高度恢复、骨水泥弥散良好，反复更换区域注射可防止局部推注压力过高而发生骨水泥渗漏。

图1 患者，男，74岁，L3椎体骨折，在PVP中应用浸骨水泥明胶海绵填充治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L3椎体骨折，前中柱高度丢失;C、D.术后X线片及CT，显示椎体内骨水泥弥散良好、无渗漏;E.术后1个月X线片，显示骨水泥稳定无松动图2 患者，女，70岁，T12椎体骨折，在PVP中应用浸骨水泥明胶海绵填充治疗 A、B.术前X线片及CT，显示T12椎体骨折，前中柱高度丢失;C、D.术后X线片及CT，显示椎体内骨水泥弥散良好、无渗漏;E.术后1个月X线片，显示骨水泥稳定无松动