内镜下硬化剂注射术治疗食管静脉曲张破裂出血后并发食管狭窄的内镜下治疗效果（附12例报告）

章復龙，徐晶，朱元东，吴乾能，谢欣城，陈玲玲，吴博，金指望，陈数荣，汪海，黄超君，方蕾

[杭州市西溪医院（杭州市第六人民医院） 消化内科，浙江 杭州 310032]

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见的并发症，也是最主要的死亡原因[1]。内镜下治疗食管静脉曲张破裂出血是大多数学者[2]推荐的一线方案，而内镜下硬化剂注射术（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）是治疗食管静脉曲张破裂急性出血和预防再出血最重要的手段[3-4]。EIS 的术后并发症有食管狭窄、败血症、穿孔和纵隔感染等[5]。EIS 术后并发食管狭窄的临床表现为：吞咽困难、胸骨后疼痛、恶心呕吐和营养不良等，严重影响患者生活质量。目前，只有中华医学会消化内镜学分会等[6]和英国胃肠病学会[7]对食管狭窄内镜下治疗方向制定指南，尚无其他食管良恶性狭窄的内镜下诊治共识。EIS治疗食管静脉曲张破裂出血后并发食管狭窄，其诊治并未在上述2 个指南中提及，相关研究只有个案报道[8]。本文回顾性分析本院12 例行EIS 治疗食管静脉曲张破裂出血后并发食管狭窄的处理方式。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月－2021年9月杭州市西溪医院363 例行EIS 治疗的食管静脉曲张破裂出血患者的临床资料。其中，术后并发食管狭窄12例（图1），食管狭窄发生率为3.3%，年龄34～59 岁，平均（45.8±8.7）岁；男8 例，女4 例；乙型肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化1例，丙型肝炎肝硬化1例；肝硬化Child-Pugh分级为A级和B级；心电图及胸片未见明显异常。所有患者均签署知情同意书。

图1 食管狭窄扩张术前Fig.1 Before esophageal stricture dilation

1.2 主要设备及试剂

胃镜（生产厂家：日本富士，型号：EG-760R），聚桂醇注射液（生产厂家：陕西天宇制药有限公司，规格：10 mL∶100 mg/支），一次性球囊扩张导管（生产厂家：南京微创医学科技有限公司），一次性黏膜切开刀（Dual Knife，生产厂家：日本奥林巴斯），氩气刀（生产厂家：德国爱尔博电子医疗仪器公司），可旋转重复开闭钛夹（生产厂家：南京微创医学科技有限公司），一次性异物钳（生产厂家：南京微创医学科技有限公司）。

1.3 治疗方法

1.3.1 内镜下球囊扩张术患者手术前禁食12 h，禁饮4 h。术中取左侧卧位，抬高床头，以减少误吸风险。予以静脉基础麻醉（丙泊酚2.0 mg/kg+舒芬太尼0.1 mg/kg），术中监测血压、心率和经皮动脉血氧饱和度等，必要时备血及急救药品。首先在胃镜下观察食管腔内潴留情况，如有潴留液体和食物残渣，则需反复吸引液体和/或异物钳取出残渣，冲洗干净后再行进一步诊治。根据胃镜下食管狭窄程度，选择注水扩张球囊：如果食管狭窄处管腔直径＜0.5 cm，选择直径1.5 cm 扩张球囊：如果食管狭窄处管腔直径＜1.0 cm 且≥0.5 cm，选择直径1.8 cm 扩张球囊。从胃镜钳道置入一次性球囊扩张导管，缓慢通过食管狭窄处后，球囊注水，扩张食管狭窄处至1.5 cm 或1.8 cm，每次持续2 min，回抽球囊水，并反复操作2次，观察食管狭窄解除情况。如镜身无阻力通过，则胃镜连同扩张球囊导管一起退出；如渗血明显，可予以氩等离子体凝固术或钛夹止血。术后禁食禁饮24 h，予以心电监护、预防感染、抑酸、保护黏膜和补液等治疗。见图2。

图2 食管狭窄球囊扩张术Fig.2 Balloon dilation of esophageal stenosis

1.3.2 内镜下瘢痕切开术术前准备及麻醉方式同前。首先在胃镜下观察食管腔内潴留情况，如有潴留液体和/或食物残渣，需反复吸引液体或异物钳取出残渣，冲洗干净后再行进一步诊治。在胃镜直视下，用一次性黏膜切开刀（Dual Knife）推进式沿食管纵轴切开狭窄处瘢痕至固有肌层浅层（内环肌）。如果胃镜镜身（直径1.0 cm）仍不能通过，切开内环肌；如果有多处狭窄，则多点切开瘢痕；如果有出血，可予以氩等离子体凝固术或钛夹止血。术后处理同球囊扩张术。见图3。

图3 食管狭窄瘢痕切开术Fig.3 Scar incision of esophageal stenosis

1.4 评估方法

食管狭窄吞咽困难程度Stooler 分级[9]：0 级：无限制；Ⅰ级：可进食软食，能通过直径13 mm以上食物；Ⅱ级：可进食半流质，能通过直径8～13 mm 食物；Ⅲ级：仅可进食流质，能通过直径3～8 mm 食物；Ⅳ级：难以进食流质饮食，食管狭窄处直径小于3 mm。食管狭窄缓解标准：吞咽困难程度为0级至Ⅰ级，胃镜（直径1.0 cm）通过食管狭窄处无阻力，随访8周再无吞咽困难症状发生。食管再次狭窄标准[6]：吞咽困难程度再次为Ⅱ级至Ⅳ级，胃镜（直径1.0 cm）不能通过狭窄处食管。

2 结果

7 例经内镜下球囊扩张术（1～3 次）后，吞咽困难症状好转；2 例经4 次球囊扩张术，再经内镜下瘢痕切开术后，吞咽困难症状才得到缓解；1 例经2 次球囊扩张术，再经内镜下瘢痕切开术及口服激素治疗后，食管狭窄好转；2 例经内镜下瘢痕切开术后，吞咽困难症状得到缓解。所有患者术中及术后均无穿孔、出血和感染等严重并发症发生。见图4。

图4 术后3个月复查胃镜Fig.4 Gastroscopy was performed 3 months after surgery

3 讨论

3.1 EIS治疗食管静脉曲张破裂出血

EIS 治疗食管静脉曲张破裂出血已有数十年历史[3]。目前，临床上EIS 治疗食管静脉曲张破裂出血的方法主要包括：单独硬化剂注射术[10]、套扎术及硬化剂注射术续贯治疗[11]和硬化剂-组织胶联合注射术[12]等。内镜下硬化剂注射术治疗食管静脉曲张破裂出血后发生食管狭窄的原因有[4-5，13]：①注射硬化剂进入静脉，导致血管内皮破坏，形成血栓性的静脉炎，1 周左右发生溃疡，10～14 d 形成肉芽组织，3至4周出现纤维化的瘢痕；②硬化剂注射导致食管正常黏膜屏障被破坏，正常黏膜被炎症刺激后形成胶原沉积以及瘢痕组织；③硬化剂注射进入固有肌层，使固有肌层（内环肌或外纵肌）发生慢性炎症及瘢痕挛缩，导致食管腔发生狭窄，食管蠕动受限；④注射硬化剂于食管生理性狭窄处，易造成食管蠕动功能减弱；⑤硬化剂注射剂量大，能充分阻塞食管曲张静脉，但易发生较大范围纤维瘢痕；⑥硬化剂在同一层面注射，多点纤维瘢痕在食管同一环周径形成；⑦硬化剂反复多次的注射，可导致炎性反应及瘢痕重叠及交错。

3.2 食管良性狭窄的内镜下治疗

食管良性狭窄内镜下治疗包括：内镜下球囊扩张术、局部切开术、探条扩张术、支架置入术和局部注射激素术等。内镜下球囊扩张术主要利用球囊的机械张力撑裂食管黏膜及黏膜肌层来达到扩张的效果[14]。内镜下食管狭窄切开术可以在术后明显缓解患者吞咽困难，其主要切开食管黏膜及黏膜下层，到达固有肌层（内环肌），操作安全且可靠[15-18]。内镜下探条扩张是利用外力作用来扩张食管，使狭窄环周的组织撕裂，导致食管肌层断裂，从而起到缓解食管狭窄的作用，但穿孔发生率较高[19]，临床已很少使用。内镜下支架置入术是支架机械撑开食管狭窄处，容易发生支架移位、脱落及肉芽组织增生或组织嵌入支架等不良情况[20-21]，如发生食管穿孔，覆膜支架可用于补救性治疗[22]。内镜下注射激素可控制炎症反应，延缓胶原纤维合成，降低术后食管狭窄发生率[23]，但注射激素常作为辅助内镜下治疗的手段，以预防食管狭窄。

3.3 EIS 治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血后并发食管狭窄的内镜下治疗

本文回顾性分析本院12例行EIS治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血后并发食管狭窄的患者的临床资料，患者采用内镜下球囊扩张和/或瘢痕切开术治疗。结果显示：所有患者食管狭窄吞咽困难症状均得到缓解。内镜下球囊扩张术使食管四周承受到均一扩张力，有较大盲目性，无法精准扩张食管狭窄处，易造成失代偿性肝硬化患者曲张静脉残留、凝血功能异常和营养不良等，理论上更有可能导致消化道大出血、食管黏膜撕裂或穿孔等并发症。内镜下瘢痕切开术能较准确地切开食管狭窄处瘢痕组织，防止正常食管黏膜组织撕裂，避开残留曲张静脉。

综上所述，内镜下球囊扩张术是治疗EIS术后食管狭窄较为常用的治疗方法，但很多患者需要反复多次扩张，导致患者住院次数及费用增加，加重了患者经济及心理负担；内镜下瘢痕切开术能较准确地切开食管狭窄瘢痕组织，疗效好。但本回顾性分析存在病例数较少的局限性，需要今后更多样本量的研究来进一步佐证。