右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果分析*

任晓听，吴昭君

（温州市中心医院 麻醉科，浙江 温州 325000）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有创伤小和术后恢复快等优势，在多种胆囊疾病的临床治疗中得到广泛应用[1]。LC术中需建立气腹，会增加腹腔压力，导致腹腔内脏器血流减少，而手术结束撤去气腹后，腹腔压力得以恢复，会导致内脏血流再灌注损伤，加大机体应激反应[2]。因此，选择一种镇痛效果好，且可有效减轻手术应激反应的麻醉方式，对促进患者术后康复尤为重要。超前镇痛是一种在疼痛出现前，通过相应的镇痛干预方法，减少刺激向中枢传递，达到镇痛效果的麻醉方式[3]。酮咯酸氨丁三醇属于非甾体类抗炎药物，因其具有镇痛和抑制炎症等效果，而被广泛用于各种手术麻醉中[4]。右美托咪定具有镇静、镇痛及抑制交感神经兴奋的作用[5]。目前，关于右美托咪定与酮咯酸氨丁三醇联合超前镇痛应用于LC 麻醉的报道较少。本研究旨在探讨两者联合麻醉在LC 中的应用效果，以期为临床手术麻醉用药提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月－2020年1月本院行LC 的患者120 例，分为对照组（60 例）和观察组（60 例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

纳入标准：①年龄20～65 岁；②根据临床症状和体征检查等确诊为良性胆囊病变，符合LC 手术指征；③具有完整的临床病例资料。排除标准：①有腹部大手术史；②有精神病史者；③对右美托咪定和酮咯酸氨丁三醇过敏或禁忌者；④严重心、肝和肾功能不全者。本研究患者均知情同意，并获得医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查全部患者均完成血、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖检测、酸碱水电解质平衡、胸片和心电图等术前检查。

1.2.2 术前准备患者进入手术室后，采用多功能监测仪（生产厂家：德国德尔格）监测血压（blood pressure，BP）、心电图、经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）和脑电双频指数（bispectral index，BIS）等。在局部麻醉状态下，采用桡动脉穿刺对有创动脉血压进行持续监测，并开放上肢静脉通道。

1.2.3 预辅助麻醉于切皮前15 min，对照组静脉注射30.0 mg 酮咯酸氨丁三醇（生产厂家：江苏涟水制药有限公司，批准文号：国药准字H20203090，规格：1 mL∶30 mg），观察组在此基础上静脉注射0.5 μg/kg右美托咪定（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20143195，规格：1 mL∶0.1 mg）。

1.2.4 麻醉诱导两组患者根据体重予以静脉注射0.5 μg/kg 舒芬太尼（生产厂家：德国DT 公司，批准文号：国药准字H20150126，规格：1 mL∶50 μg）、1.0 mg/kg 丙泊酚（生产厂家：德国费森尤斯卡比公司，批准文号：国药准字HJ20170338，规格：10 mL∶0.1 g）和0.2 mg/kg 顺式阿曲库铵[生产厂家：上药东英（江苏）药业有限公司，批准文号：国药准字H20123332，规格10 mg]，3 min 后行气管插管，各参数设置如下：氧流量1 L/min，空气流量1 L/min，潮气量8 mL/kg，通气频率10～12 次/min，吸呼气时间比为1∶2。维持SpO2≥98%，呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。

1.2.5 麻醉维持两组患者均按丙泊酚靶浓度3 μg/mL、瑞芬太尼4 ng/mL 行靶控输注，术中根据BIS 值（45～55）适当调节靶浓度，使心率（heart rate，HR）波动＜基础值的30%，间隔45 min予以顺式阿曲库铵3 mg 维持肌肉松弛，均于缝皮前停药。于手术结束时注射昂丹司琼（生产厂家：国药一心制药有限公司，批准文号：国药准字H20053856，规格：4 mL∶8 mg）8 mg，术后观察患者苏醒效果，待满足循环稳定和呼吸平稳等拔管条件后，拔除气管导管，送回病房。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学指标利用多功能监测仪，分别于术前（T1）、切胆时（T2）和气管拔管时（T3）观察并记录两组患者HR 和平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.2 镇痛评分和镇静评分采用数字分级评分（numerical rating scale，NRS）评价，分别于术后1 h（T4）、6 h（T5）和12 h（T6）对两组患者疼痛程度进行评分，得分范围为0～10分，分数越高，表明患者疼痛越剧烈。采用Ramsay镇静评分量表，分别于T4、T5和T6时点对两组患者镇静程度进行评分，得分范围为1～6分，分数越高，表明镇静效果越好[6]。

1.3.3 氧化应激水平两组患者均于T1和T5时点抽取静脉血3 mL，以血清分离机按3 000 r/min 分离10 min，保留上清液待检。采用酶联免疫吸附试验检测丙二醛（malondialdehyde，MDA）和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，采用微量法检测总抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）水平。

1.3.4 不良反应观察并比较两组患者苏醒后恶心、心动过缓和低血压等不良反应发生率。

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较

T2时点，两组患者HR和MAP水平明显低于T1时点，差异均有统计学意义（P＜0.05），观察组HR 和MAP水平明显高于对照组（P＜0.05）；T3时点，对照组HR和MAP水平明显高于T1时点（P＜0.05），观察组HR和MAP水平与T1时点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组HR 和MAP 水平明显低于对照组（P＜0.05）；T1时点，两组患者HR 和MAP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者血流动力学指标比较 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表2 两组患者血流动力学指标比较 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

注：†与T1时点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

HR/（次/min）MAP/mmHg组别对照组（n=60）观察组（n=60）t值P值T2 T1 73.14±10.04 72.82±9.62 0.18 0.859 T3 T2 T1 86.23±6.41 87.44±7.32-0.96 0.337 T3 93.74±5.10†86.71±6.18 6.80 0.000 62.78±9.54†68.81±8.62†-3.63 0.000 82.58±9.18†70.12±8.32 7.79 0.000 78.71±9.66†82.16±8.51†-2.08 0.040

2.2 两组患者术后镇静评分和镇痛评分比较

T5和T6时点，两组患者Ramsay 评分均明显高于T4时点（P＜0.05）；T4、T5和T6时点，观察组Ramsay评分均明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者镇静评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of sedation scores between the two groups （points，±s）

表3 两组患者镇静评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of sedation scores between the two groups （points，±s）

注：†与T4时点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

组别对照组（n=60）观察组（n=60）t值P值T4 T5 1.92±0.23†2.42±0.17†-13.54 0.000 T6 1.74±0.32 2.18±0.19-9.16 0.000 1.86±0.22†2.31±0.24†-10.71 0.000

T6时点，对照组NRS 动态评分明显高于T4时点（P＜0.05），观察组NRS 动态评分与T4时点比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；T4、T5和T6时点，观察组NRS动态评分均明显低于对照组（P＜0.05），两组患者NRS 静态评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者镇痛评分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of analgesia scores between the two groups （points，±s）

表4 两组患者镇痛评分比较 （分，±s）Table 4 Comparison of analgesia scores between the two groups （points，±s）

注：†与T4时点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

NRS静态评分NRS动态评分组别T6 T6 T5 T4 3.32±0.76 2.62±0.51 5.92 0.000 3.69±0.81†2.73±0.42 8.15 0.000对照组（n=60）观察组（n=60）t值P值T4 2.31±0.52 2.21±0.68 0.91 0.367 T5 2.39±0.63 2.28±0.32 1.21 0.230 2.46±0.46 2.36±0.51 1.13 0.262 3.41±0.55 2.81±0.61 5.66 0.000

2.3 两组患者氧化应激水平比较

T1时点，两组患者SOD、T-AOC 和MDA 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；T5时点，两组患者SOD和MDA水平均明显高于T1时点（P＜0.05），T-AOC 水平均明显低于T1时点（P＜0.05）；T5时点，观察组SOD 和T-AOC 水平均明显高于对照组（P＜0.05），MDA 水平明显低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者氧化应激水平比较 （±s）Table 5 Comparison of oxidative stress levels between the two groups （±s）

表5 两组患者氧化应激水平比较 （±s）Table 5 Comparison of oxidative stress levels between the two groups （±s）

注：†与T1时点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）

组别T5 T5 T5对照组（n=60）观察组（n=60）t值P值4.69±0.58†3.12±0.53†15.48 0.000 SOD/（u/mL）T1 78.38±8.32 77.52±8.49 0.56 0.576 87.14±9.13†96.23±7.69†-5.90 0.000 T-AOC/（u/mL）T1 16.28±2.39 16.85±3.07-1.16 0.259 12.34±2.47†14.52±2.78†-4.54 0.000 MDA/（mmol/mL）T1 2.26±0.39 2.17±0.33 1.37 0.175

2.4 两组患者不良反应发生率比较

观察组苏醒后有3例出现恶心、心动过缓及低血压等不良反应，对照组有2例。两组患者不良反应发生率（5.0% 和3.3%） 比较，差异无统计学意义（P=0.648）。

3 讨论

3.1 LC术中麻醉

LC 术中牵拉脏器等操作均会使患者产生不同程度的疼痛感，加上手术创伤引起的应激反应，两者共同对患者机体各项功能造成影响，会增加围手术期并发症发生风险，延迟患者康复[7]。而临床诸多研究[8-9]显示，充分有效的围手术期镇痛是减少并发症和促进患者康复的关键。郑文清等[10]报道显示，行腹腔镜胃癌根治术的患者，在加速康复外科理念指导下，采用右美托咪定与酮咯酸氨丁三醇复合镇痛，可缓解患者疼痛，减轻手术应激反应，具有一定安全性。临床研究[11]表明，腹腔镜手术患者在酮咯酸氨丁三醇基础上，加用右美托咪定，可达到超前镇痛的目的，明显减轻患者术后疼痛，有效降低不良反应发生率。本研究中，对照组给予酮咯酸氨丁三醇麻醉，观察组在上述基础上，加用右美托咪定超前镇痛，结果发现：两者联合可获得更好的麻醉效果。

3.2 右美托咪定联合酮咯酸氨丁三醇行超前镇痛

本研究发现，术后观察组Ramsay 评分明显高于对照组，NRS动态评分明显低于对照组。表明：相较于单独应用酮咯酸氨丁三醇麻醉，右美托咪定与其联合进行超前镇痛，镇痛和镇静效果更好。酮咯酸氨丁三醇通过抑制前列腺素的生成，减轻痛觉神经对内源性炎性细胞因子的反应，抑制中枢和外周敏化，从而发挥镇静和镇痛效果。右美托咪定可作用于全身的α2受体，对去甲肾上腺素的分泌产生阻碍作用，发挥抗交感的功效，减轻机体应激反应，维持镇静作用；还可作用于患者脊髓后角一级神经细胞，抑制其突触前膜超极化，减少P 物质释放，从而发挥镇痛作用[12]。在应用酮咯酸氨丁三醇的基础上，对患者加用右美托咪定进行超前镇痛，可通过多机制和多环节发挥更好的镇痛和镇静效果。

3.3 LC导致的应激反应

手术操作对患者所造成的创伤，会导致外周和中枢神经系统处于高敏状态，使其产生强烈的应激反应，最终导致血流动力学紊乱[13]。同时，LC 会使机体出现过氧化现象，造成组织器官过氧化损伤，导致代谢产物无法清除而在体内蓄积[14]。HR和MAP是临床上判断应激反应的常用指标，其水平高低可反映机体应激程度。SOD是机体内重要的抗氧化酶，具有强效清除氧自由基的能力。MDA 为脂质氧化反应的最终产物，其水平会随着组织氧化损伤的加重而升高。T-AOC 是一种衡量机体内各种抗氧化物抗氧化能力的指标，其水平越高，说明机体抗氧化能力越强[15]。本研究中，T2时点，对照组HR和MAP水平均明显低于T1时点和观察组；T3时点，对照组HR和MAP水平明显高于T1时点和观察组，观察组HR和MAP水平与T1时点比较，差异无统计学意义；T5时点，两组患者SOD 和MDA 水平均明显高于T1时点，T-AOC 水平均明显低于T1时点，观察组SOD 和T-AOC 水平明显高于对照组，MDA 水平明显低于对照组；两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义。表明：相较于单独应用酮咯酸氨丁三醇，右美托咪定与其配合进行超前镇痛，可以稳定血流动力学，加强抗氧化应激能力，安全性较高。右美托咪定能够刺激迷走神经，降低交感神经的张力，减少中枢去甲肾上腺素释放，使血清儿茶酚胺水平下降，从而有效抵抗手术过程中的应激反应，改善机体血流动力学紊乱状态[16]。同时，于麻醉诱导前采用右美托咪定超前镇痛，可保证患者获得良好的麻醉深度，对中枢神经系统产生阻碍作用，提高机体清除氧自由基的能力。此外，右美托咪定可有效控制机体氧化应激反应，推测其原因为：右美托咪定可降低交感神经兴奋性，下调儿茶酚胺含量，激活胆碱能抗炎通路[17]。

综上所述，在酮咯酸氨丁三醇基础上，辅以右美托咪定，有助于提高镇痛镇静效果，纠正LC 患者机体血流动力学状态，有效控制机体氧化应激反应，安全性较高。