骨科住院患者未手术出院的原因分析与改进对策

杨倩倩 叶世岳 郭顺萍

手术科室是众多综合性医院的核心科室，手术科室运营效率的高低，在评价医院的运营管理和服务效能方面占据着重要的地位，通过提高手术科室运营效率，可以有效缓解部分患者“住院难”情况[1]。此外，在国家三级公立医院绩效考核指标体系中，出院患者手术占比是重要的国家监测指标，主要考核医院年度出院患者总例次中施行手术治疗台次数所占的比例[2-3]。对于医院管理者而言，提升手术科室的运营效率，合理配置医疗资源，提高资源利用效率至关重要[4]。有相关研究表明[5-8]，未手术出院会对医院、医务人员及患者产生不同程度的影响：对医院及医务例员而言，造成医疗资源的浪费，降低了医院工作效率，造成部分患者的流失；对患者而言，增加了心理负担，同时增加误工费、差旅费、住宿费等成本，还可能增加重复住院。基于此，文章通过选取福建医科大学附属第一医院骨科未手术出院的患者为研究对象，分析患者未手术出院的原因，并提出相应的对策及干预措施，以期提高外科手术资源的利用率，缩短患者院前等待时间，为提高科室综合运行效率，提供有效的防范措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1—12 月于医院骨科3 个病区就诊的未手术出院的患者为研究对象，通过回顾性分析，对1 335 例治疗出院原因构成差异等进行分组（该项研究已获得医院伦理委员会批准）。

1.2 方法

利用电子病历信息系统，采取“综合查询”的方式检索2020 年1—12 月就诊医院骨科3 个病区，且手术方式为空的患者。以Excel 形式导出该部分患者的相关信息，如：患者姓名、住院号、就诊科室、性别、年龄、出院主要诊断名称及编码等信息，查阅每个患者的病历，明确患者未手术的原因，并进行分类，将所有收集到的数据录入2013 版Excel 表格，所有的计数资料均采用n（%）来进行表示。

1.3 统计学处理

由电子病历信息系统导出所有数据，用 Excel 2013 进行汇总、整理，并对相关数据进行统计和分析。

2 结果

2.1 基本情况

2020 年1—12 月医院骨科3 个病区共收治住院患者6 348例，未手术出院患者1 335 例，占比21.03%（1 335/6 348），将未手术出院的患者按年龄层分组，＜18 岁204 例（15.28%），18 ～39 岁250 例（18.73%），40 ～59 岁366 例（27.42%），≥60 岁515 例（38.58%）。

2.2 骨科未手术出院患者的原因分类

骨科患者未手术出院的原因主要分成4 大类：（1）保守 治 疗786 例（58.88%）；（2）并 发 症62 例（4.64%）；（3）骨科肿瘤术后的后续化学治疗或抗骨质疏松治疗477例（35.73%）；（4）术前准备不充分10 例（0.75%），具体详见表1。

2.3 骨科未手术出院的前5 名病种

将骨科3 个病区未手术出院的患者按疾病诊断进行分类，可以看出未手术出院的前5 名病种分别是：（1）肿瘤相关治疗256 例（19.18%）；（2）其他椎间盘疾患141 例（10.56%）；（3）骨质疏松不伴有病理性骨折130 例（9.74%）；（4）脊椎关节强硬50 例（3.75%）；（5）其他和不明确部位的继发性恶性肿瘤38 例（2.85%），具体详见表2。

表2 骨科未手术出院的前5 名病种（%）（n=1 335）

3 讨论

3.1 未手术出院患者的原因分析

本研究中，2020 年1—12 月骨科出院患者中，未手术出院1 335 例，占全部出院患者的21.03%，骨科未手术出院的患者占据比例较大。由骨科未手术患者的基本情况可以看出，随着年龄的增加，未手术出院例数呈递增的状态，尤其是年龄大于40 岁及以上的中老年例居多，考虑因年龄因素中老年人群患病率高及合并基础疾病的可能性比较大。此外，由表1 可以得出，未手术出院的患者，以保守治疗与骨科肿瘤术后的后续治疗或抗骨质疏松治疗的患者占据绝大多数比例。在保守治疗中，386 例（28.91%）因患者及家属因素选择保守治疗、140 例（10.49%）无需手术治疗，69 例（5.17%）存在手术禁忌证或转其他科治疗，25 例（1.87%）为骨科手术后的术后随诊，4 例（0.30%）存在疾病风险，提示对于这部分患者，在术前阶段，医护人员应加强与患者及家属的沟通交流，强化术前教育，减少患者不必要的顾虑[9-10]，另有一部分患者可以通过在院前阶段完善术前相关检查，及时排除手术治疗的指征，属于其他专科的问题应在院前阶段及时转他科治疗来避免。在骨科肿瘤术后的后续治疗或抗骨质疏松治疗的患者中，274 例（20.52%）因骨科肿瘤术后的化学治疗入院，155 例（11.61%）因抗骨质疏松治疗入院，另有47 例（3.52%）因化疗后骨髓抑制治疗、抗骨质破坏治疗等因素收住院治疗，这部分未手术出院的患者大部分可以入住肿瘤内科或者内分泌科进行后续的化疗或抗骨质疏松治疗。因并发症62 例（4.64%）、术前准备不充分10 例（0.75%）同样可以通过加强宣教、护理，完善院前相关检查等来减少未手术出院率。

表1 骨科未手术出院患者的原因分类（%）（n=1 335）

对骨科2020 年1—12 月未出院的患者，按照疾病诊断进行分类，发现前五位病种分别是：肿瘤相关治疗256 例（19.18%）、其他椎间盘疾患141 例（10.56%）、骨质疏松不伴有病理性骨折130 例（9.74%）、脊椎关节强硬50 例（3.74%）、骨继发恶性肿瘤38 例（2.85%），这与骨科收治患者的疾病谱及未手术出院的原因相一致，提示对这类患者应通过加强收治入院手术的指征，完善院前相关检查，可以内科治疗的病种应及时转至相应科室治疗。

3.2 建议及对策

3.2.1 强化管理，贯彻落实十八项医疗安全与质量核心制度 医院管理部门应持续监管科室收治患者入院的指征，对于收治无住院指征或降低住院标准的科室，应出台相应的制度措施，并引导手术科室提高收治手术患者的质量。其次，推行门诊路径管理，实现院前-院内路径无缝衔接，保证同一类疾病的患者可以按照标准的路径流程进行诊疗活动，并重视医疗安全与医疗质量的监管与持续改进，严格执行并落实三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、查对制度等核心制度，及时查看患者术前相关的检查检验项目结果，对患者住院期间出现的并发症或疑难症状，及时组织会诊、讨论，积极予以干预，尽快将患者调整至适宜手术的状态。此外，对于骨科手术的患者，因部分需要制作假体或模具，科室应提前按照相关要求做好准备工作。

3.2.2 完善医保相关报销机制 本研究中，有一大部分未手术出院的患者，在入院后完善相关检查，发现无手术指征。李星蓉等[11]研究发现，门诊或者住院实施差异化医保报销政策时，分别有63.82%和59.09%的参保例认为该政策会影响其门诊或住院行为。曹凯[12]研究指出，医保支付方式的改革，从住院拓展到门诊，才能实现闭环管理。在福建省医保参保类型主要分为：省医保、市职工医保、市居民医保、异地医保，不论是何参保类型，门诊报销比例基本低于住院报销比例，对于部分异地医保的患者，门诊费用不能报销，居民医保的门诊报销比例也非常有限。对于骨科住院手术的患者，术前需要进行大量检查来明确手术指征，因门诊与住院医保报销比例的差距，大部分患者会选择住院治疗。所以，如果在医保层面同步或缩小门诊与住院医保报销比例，让大部分患者在门诊阶段完善检查，发现无住院指征则无需收治入院。一方面会提高收治入院患者的质量，减少绝大部分未手术出院患者比例；另一方面，能有效地提高医院及手术科室运行效率，缩短有手术指征患者的院前待床时间，提高患者的满意度。

3.2.3 大力开展择日住院和日间手术 择日住院及日间手术是患者在院前完成一系列检查，在入院后短时间内即可接受手术或治疗的一种诊疗模式。患者在院前/门诊阶段完成术前相关检查，经治医师和麻醉医师可在院前明确患者的手术指征及完成麻醉风险评估，及时的排除手术禁忌证并提前干预，可及时有效地避免无手术指征的患者收住入院治疗，还可缩短有手术指征的患者院前的等待时间[13-14]，让其在待床期间有事可做，减少了医院的患者流失率；对科室而言，患者术前相关检查基本在院前完成，科室可以腾出更多的时间和精力为住院患者服务，提升满意度，提高医院的综合经济效益和社会效益。

3.2.4 建立有效的科室间联动机制，并大力开展日间化疗本文发现，骨科未手术出院的患者中，有一大部分是因为术后行化学治疗或抗骨质疏松治疗，而此类患者可以收至肿瘤内科或内分泌科或通过开展日间化疗完成后续治疗，科室腾出的这部分床位用于收治更多有手术治疗指征患者。李晨雄等[15]对国内日间化疗开展情况的研究发现，外科日间化疗患者占全院外科化疗患者的71.2%，日间化疗对提高外科病房资源的有效利用起到极大作用。因开展日间化疗而腾挪出有限资源给更需要手术的患者，可缩短手术患者的院前待床时间。医院层面应建立有效的科室间联动机制，出台相关的政策，搭建好相关信息平台，畅通渠道，引导手术科室减少收治内科治疗的患者，并鼓励肿瘤内科大力开展日间化疗，提高化疗患者收入科室的容纳量。

3.2.5 加强医护护患沟通及术前指导 本研究中，因患者及家属原因导致骨科未手术出院患者的比例达28.91%，主要与患者对手术风险的承受力、术后恢复、手术费用等方面的顾虑，医护例员应该在术前加强与患者的沟通交流，做好术前的宣教准备工作，包括但不限于饮食指导、用药指导、心理指导等，可以有效减少因术前用药、内科疾病控制不佳、术前不良情绪等原因造成的患者无法如期进行手术[9，16-17]。

3.2.6 将未手术出院率纳入绩效考核 医院层面应强化对未手术患者出院率的管理，加强医务人员培训，提高重视度，并将手术科室患者因不合理原因造成的未手术出院率纳入科室绩效层面进行考核，针对不同的科室制定目标值，按季度或年度进行奖惩，通过与绩效挂钩降低未手术出院率。

综上所述，骨科未手术患者出院率有较大的下降空间，多数未手术出院的患者，可以通过大力开展择日住院及日间手术，推进日间化疗，完善门诊及住院医保报销比例，加强术前评估、宣教等措施加以避免，但这些综合措施的实施，需要上级部门政策的支持，医院相关科室及管理部门的全面配合。文章在基于医疗质量和医疗安全的前提下，对降低外科住院患者未手术出院率提出相应的对策及干预措施，为后期其他医院提高手术科室手术资源的利用率，降低未手术出院率，提升科室综合运行效率，提供可参考可借鉴的内容。