石氏夹板、石膏托联合固定配合中药治疗胫腓骨双骨折

朱鸿飞 王敖明 刘志浩 李群峰

1.上海开元骨科医院 上海 200129 2.上海市第九人民医院黄浦分院 3.上海市浦东肺科医院 4.上海中医药大学附属第七人民医院

下肢胫腓骨双骨折是临床上常见病，目前临床上治疗措施主要有手法复位外固定和手术切开复位内固定两种方法，但由于受到胫腓骨骨分布的生理特点影响，临床治疗仍然存在一定困难，若处理不好，极易导致骨折延迟愈合、骨不连的情况发生，降低患者的后期生活质量[1-2]。2017年2月至2021年2月，上海开元骨科医院及上海市第九人民医院黄浦分院中医骨伤科，采用石氏小夹板、石膏后托联合固定，配合中药治疗胫腓骨双骨折患者48例，取得满意的效果，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者48例，男26例、女22例，年龄26～70岁，中位年龄49岁；伤后至就诊时间1～5 d，中位时间2.5 d。通过病史（主要是受伤姿势及外力作用情况）、查体及胫腓骨正侧位X线摄片进行诊断分析，并确定损伤类型。48例均为单纯性闭合性骨折，其中胫骨中下1/3骨折伴腓骨近端骨折20例、胫腓骨中段或中下1/3横行双骨折16例、胫骨中段螺旋形伴腓骨上1/3骨折12例。

1.2 方法

1.2.1 选取材料 取5块夹板，夹板的长度和宽度因患肢骨折情况及腿形胖瘦而异，一般为“一长二宽二狭条”，通常考虑夹板长度为腓骨小头下3 cm左右至踝上3 cm间距。置于小腿后侧的夹板较长，置于小腿两侧的夹板宽度适中，置于胫骨两侧的夹板较窄。如果患肢肿胀严重，必要时可以增加1～2块夹板，增加骨折固定的稳定性。

1.2.2 牵拉 一般无需麻醉，患者平卧位，膝关节微屈30～40°，助手站于患肢近端，握持小腿近端，术者站于患肢远端，握住患者踝关节，两人反向适度牵拉，纠正骨折断端的重叠或嵌插，同时也能纠正部分侧方移位，牵拉时间一般为5～10 min。

1.2.3 小夹板收紧复位 将棉垫敷料合理地置于患肢周围，夹板随之摆放好，如夹板之间空隙较大，需再填充夹板以防缚带伤及肌肤。弹力缚带分上、中、下3段固定夹板，复位前缚带较松。在二助手的牵拉作用下，在夹板固定基础上，根据骨折情况，尤其是侧移成角情况，在夹板上施加相对应的巧力，进行手法复位。复位后适度收紧结扎缚带，固定骨折。夹板上的每一股缚带松紧不一，骨折断端的缚带力求扎紧，检测松紧程度移动距离必须小于1 cm，相邻两股缚带扎紧的程度略次，其他缚带略松；每股缚带间距约2 cm[3]。复位满意后，采用长腿石膏后托将患肢固定，膝、踝关节固定在功能位（踝关节固定90°，膝关节屈曲约20°），至石膏干燥硬化后行X线摄片复查对位情况。对于复位较为困难的，不可操之过急，X线摄片如提示骨折断端仍有旋转及成角畸形，或侧方移位大于1/3，需拆除石膏托后重新复位再行固定，直至骨折断端对位、对线满意。骨折断端固定期间要严密观察患肢血液循环、足趾活动情况，以及有无肿胀，石膏是否松动等。初期每3 d复查X线摄片1次，观察患肢消肿后有无骨折移位情况发生，随时调整夹板松紧。中期每1～2周复查1次X线摄片，4～5周后撤掉石膏后托，保留夹板固定，加强膝、踝关节功能锻炼。后期一般8周左右拆除夹板，主要视骨痂的生长情况确定，并逐步加强患肢负重锻炼。

1.2.4 中药内服 依据石氏伤科治疗骨折的三期辨治特色进行中药治疗，临床具体运用时须辨证施治，随症加减。

1.2.4.1 骨折初期（2周内）治以活血化瘀、清热凉血，方选自拟方活血消肿汤加减，方药：忍冬藤30 g，当归12 g，地鳖虫9 g，延胡索12 g，紫荆皮12 g，制南星9 g，泽兰9 g，桃仁12 g，红花6 g，乳香9 g，没药9 g。肿胀明显者，可加白茅根、刘寄奴、王不留行等；疼痛剧烈者，可加血竭、三七、制草乌等。

1.2.4.2 骨折中期（3～6周）治以接骨续筋、调和营卫，方选自拟方和营续骨汤加减，方药：生黄芪30 g，当归12 g，川芎12 g，地鳖虫9 g，炒白术15 g，炒白芍15 g，川续断12 g，杜仲9 g，骨碎补12 g，独活9 g。脾虚纳差者，可加淮山药、茯苓、白术、佛手等；肢麻酸楚者，可加黄芪、桂枝、木瓜、鸡血藤等。

1.2.4.3 骨折后期（7周后）治以活血舒筋、补肾壮骨，方选自拟方补肾壮骨汤加减，方药：川续断12 g，骨碎补12 g，补骨脂15 g，淫羊藿12 g，党参15 g，熟地黄9 g，杜仲15 g，肉苁蓉15 g，茯苓12 g，山茱萸12 g，淮山药12 g，仙茅9 g等。如有脾胃不和者，可加炒谷芽、木香、炒白术等；活动不利者，可加千年健、络石藤、伸筋草等。

1.2.5 观察指标及疗效评价方法 （1）采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[4]评价治疗前后患者骨折处疼痛评分，总分10分，分值越高代表疼痛越严重；（2）参照《实用骨科学》[5]中的Olerud-Molander功能评分标准评定踝关节功能，总分100分，分值越高代表关节功能越好；（3）采取Johner-Wruh评价标准[6]，评价治疗的优良率，优良率（%）=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%；（4）按《中医病症诊断疗效标准》[7]，评定胫腓骨骨折治疗有效率，有效率（%）=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

2 结果

2.1 观察指标 所有患者经过3～6个月的随访，均无继发神经和血管损伤或明显畸形。疼痛VAS评分，治疗前（6.75±0.98）分，治疗3 个月后（1.96±0.68）分；Olerud-Molander关节功能评分，治疗前（23.33±5.68）分，治疗后（70.52±8.07）分。

2.2 疗效评定 治疗后X线摄片示，48例患者中骨折解剖复位38例，功能复位10例，骨折均愈合，愈合时间12～16周，平均14周。按Johner-Wruh评价标准评定，优37例、良9例、中2例、差0例，优良率95.8%。按《中医病症诊断疗效标准》评定，治愈36例、好转12例、未愈0例，总有效率为100.0%。典型病例见图1～3。

图1 右侧胫腓骨骨折治疗前后X线摄片

3 讨论

胫腓骨骨干骨折是临床常见的骨折之一，其中又以胫骨骨干单骨折最多见，胫腓骨骨干双骨折次之，而腓骨骨干单骨折比较少见。导致胫腓骨骨折的因素很多，各种年龄段均可发病，尤以老年人和儿童群体为多。一旦发生胫腓骨双骨折，多会存在明显的疼痛及功能障碍，严重影响患者生活质量及精神状态，不利于恢复[8]。胫骨中下1/3交界处比较细弱，周围软组织较少，为骨折的好发部位。由于胫骨中、下段局部血液供应不良，若骨折后处理不当，极易发生骨折延迟愈合或骨不连，严重影响下肢功能[9-10]。因此，选择最佳的治疗方法对于促进胫腓骨双骨折的愈合意义重大。

图2 右侧胫腓骨骨折治疗前后X线摄片

图3 右侧胫腓骨骨折治疗前后X线摄片

临床上，治疗胫腓骨双骨折的目的主要是恢复小腿的长度和负重能力。石膏固定治疗作为较为传统的治疗方式，固定作用可靠，在四肢骨折中应用颇多，但单纯应用石膏固定治疗容易造成神经损伤，下肢血液循环障碍，肿胀消除后骨折再移位等，而且不能根据移位情况及时调整[11]。胫腓骨上有膝关节，下有踝关节，长腿石膏固定时间长会导致肌肉萎缩，并严重影响膝、踝关节功能活动。而小夹板固定通过缚带与骨折端的结合力以及患肢的杠杆作用来维持骨折断端稳定，在骨折愈合的不同阶段，有与之相适应的应力状态，与骨骼贴合紧密，可以有效矫正错位[12]。小夹板固定作为中医的传统治疗方法，由于其具有良好的塑形能力、弹性固定的效果以及方便调整等特点，一直被用作四肢骨折的保守治疗方法，其优点在于固定范围不超关节，可早期活动膝、踝关节，骨折愈合时间较石膏固定短，可根据复位情况、肢体肿胀程度随时重新更换固定或调整松紧度。但是由于胫腓骨骨折多不稳定，小腿肌肉发达，单纯小夹板治疗固定强度不够，不能很好地对抗肌肉收缩和重力的影响，容易出现旋转移位而导致畸形愈合。因此，笔者在手法复位后，将小夹板和石膏固定相结合，同时吸取石膏牢固结实及小夹板易塑形、调整方便的优势，并配合中药治疗，对胫腓骨骨折患者进行综合治疗，疗效显著。

骨折的良好复位是保守治疗骨折的关键因素，所以手法复位时应注意尽量达到解剖复位[13]。石氏伤科治疗胫腓骨骨折，注重“内外兼治，筋骨并重”，手法复位以“拔、伸、捺、正”为主要特点，整复时做到“稳而有劲、柔而灵活”。传统应用小夹板固定治疗胫腓骨骨折是手法先行复位后再予小夹板固定，但笔者在临床实际操作中发现，手法复位成功以后再行小夹板固定的过程中，因下肢肌肉较发达，肌肉收缩很容易引起骨折断端再次移位，导致最终复位效果不佳。本研究对此进行了改良，先用小夹板夹持患肢，拔伸牵引后根据骨折移位方向在小夹板上施加巧力进行整复，再收紧小夹板，可有效保持手法复位后的最佳状态，防止骨折断端再次移位，最后用长腿石膏后托超关节固定，增强骨折初期固定的稳定性，有效维持骨折断端对位对线，并保持患肢胫腓骨的局部血运。固定期间要严密观察患肢血运及感觉神经末梢感觉的变化，随时调整夹板松紧度，尤其需注意观察患肢消肿后石膏有无松动，结合X线摄片复查，发现有骨折移位应及时矫正并重新固定。治疗4～5周后，撤掉石膏托，保留小夹板固定，根据患者恢复情况鼓励其进行膝、踝关节功能锻炼。小夹板可以继续固定骨折断端，膝、踝关节活动时又可产生导致断端微动的应力，并在应力作用下促进局部血液循环，可加速骨折愈合[14]。同时在“以气为主，以血为先”理论指导下，根据石氏伤科治疗骨折的三期辨治特色，进行中药治疗。早期口服活血化瘀、消肿止痛的中药有助于肿胀消退，促进瘀血吸收；中、后期服用续筋接骨、补髓壮骨的中药可促进气血运行，改善骨折断端的血供，加速骨痂生长[15]。

本研究结果显示，治疗后疼痛VAS评分明显低于治疗前，提示疼痛明显减轻；治疗后Olerud-Molander关节功能评分明显增高，提示患者关节功能活动明显好转。经3～6个月随访，48例患者骨折均愈合，骨折恢复有效率达100.0%，优良率95.8%，说明本方法治疗胫腓骨双骨折疗效确切。总之，石氏夹板、石膏托联合固定配合中药内服治疗胫腓骨双骨折，可充分发挥夹板灵活方便、石膏稳定坚固的优势，配以中药内服消肿化瘀、强筋壮骨，能够更好地促进骨折愈合，临床疗效确切，而且操作简便，创伤小，值得临床推广。