NAFLD 患者CT 值与舌象特征、实验室指标的关系研究

彭红叶 吕文良 牛作虎 段绍杰 陈佳良 王一冲 姚树坤

1.北京中医药大学研究生院 北京 100029 2.中国中医科学院广安门医院 3.首都医科大学附属北京地坛医院 4.中日友好医院

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是临床常见的慢性肝病之一，以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征，其疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝癌[1]。随着我国经济的发展和人们生活方式的改变，近年来NAFLD患病率不断攀升，已取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病[2]。NAFLD与多种慢性疾病密切相关，如高血压、冠心病、慢性肾脏病等[3-4]，给患者身心健康造成严重危害。

舌诊作为望诊的重要内容之一，可以较为客观真实地反映人体内在脏腑、气血津液的变化，以及病邪性质、病势进退以及病位深浅等[5]。通过计算机断层扫描（computed tomography，CT）获取的CT值可以半定量评估脂肪变性的严重程度[6]，具有简单易操作、可重复性强等优势。目前NAFLD领域的舌诊研究相对较少，多集中于舌象分布规律及其与证候的关系方面[7-8]，对于舌象与NAFLD严重程度、CT值的关系研究相对较少。本研究拟探究不同脂肪变性程度的NAFLD患者舌象特征和实验室指标差异，以及CT值与生化指标的相关性，以期为通过舌象辅助判断NAFLD患者疾病严重程度提供一定参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象及分组 2021年1月至2021年10月在中日友好医院体检中心招募NAFLD患者129例。根据肝脾CT比值结果将NAFLD患者分为轻度组、中度组和重度组，肝/脾CT比值∈（0.7，1]者归为轻度组，肝/脾CT比值∈（0.5，0.7]者归为中度组，肝/脾CT比值∈（0，0.5]者为重度组。本研究经中日友好医院临床研究伦理委员会批准（批号：2018-110-K79-1），所有受试者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 NAFLD诊断标准参考《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）》[9]，根据CT检查提示弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比≤1诊断为脂肪肝。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 （1）符合NAFLD西医诊断标准；（2）年龄18～75岁；（3）完成腹部CT平扫检查；（4）舌象资料完整者；（5）知情后自愿参加，并签署知情同意书者。

1.3.2 排除标准（1）妊娠或哺乳期女性；（2）合并肝血色病、肝豆状核变性等影响CT值测量的疾病；（3）合并除高血压、糖尿病、高脂血症之外的其他严重脑、心、肺、肾、血液系统疾病和精神病患，需要药物治疗者；（4）由于某些因素出现染苔者。

1.4 研究方法 借助智能健康镜（原屏亮度400 cd/m2，屏幕分辨率800×1 280，图像分辨率为4 224×3 136），在同一光源和环境中进行舌象采集，同一标准色卡（爱色丽24色卡）置于受检者右侧脸庞进行颜色校正。统一使用飞利浦256层iCT扫描机，由一名经验丰富的CT检查技师操作，所有受检者检查时均空腹，取仰卧位，于呼气末屏气开始扫描，扫描范围为：膈顶至肋弓下缘，扫描参数：管电压120 kv，毫安秒100 mAs，层厚5 mm，扫描视野40 cm×40 cm，窗位40 Hu，窗宽400 Hu。所有受检者CT检查和舌象采集均在同一天完成。CT值测量方法参考文献[10]。见图1。在门静脉分支入肝水平，肝脏和脾脏内分别选取3个和2个大小约为300 mm2的圆形感兴趣区，避开胆管、伪影、肝内局灶性病变、钙化和血管。取平均值作为最终肝脏CT值和脾脏CT值，并计算得出肝脾CT比值和差值。

图1 CT值测量示意图

1.5 统计学分析 应用R语言进行统计学分析。计量资料符合正态分布者以表示，多组间比较采用单因素方差分析，采用最小显著差异（least significance difference，LSD）法进行两两比较；不符合正态分布者用中位数（四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。使用Spearman相关分析评估CT值和实验室指标间的相关性。

2 结果

2.1 三组患者基线资料比较 共纳入NAFLD患者129例，其中男性106例、女性23例。依据肝脾CT比值将NAFLD患者分为轻、中、重3组，其中轻度组83例，平均年龄（46.78±9.21）岁；中度组34 例，平均年龄（47.00±10.18）岁；重度组12例，平均年龄（40.00±7.79）岁。三组间性别、年龄和教育程度差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者基线资料比较

2.2 三组患者舌色特征比较 轻度、中度和重度组的舌色特征差异有统计学意义（P＜0.001）。轻度组以淡红舌为主，红舌和暗红色的出现率也较高，频率由高到低依次为淡红舌、红舌、暗红舌、淡紫舌、绛舌。中度组以暗红舌最为常见，其次为红舌和淡紫舌，淡红舌出现频率较低。重度组暗红舌出现率最高，其次为淡红舌和红舌。见表2、图2。由此可见，随着脂肪肝严重程度的增加，暗红舌的检出率显著增加。

图2 不同脂肪变性程度NAFLD患者舌象特征

表2 三组患者脂肪肝严重程度与舌色特征分布[例（%）]

2.3 三组患者苔色比较 重度组、中度组、轻度组黄苔检出率分别为91.7%、85.3%、62.7%，白苔检出率分别为8.3%、14.7%、37.3%，三组苔色构成比差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步分析各组间苔黄程度差异，三组均以淡黄苔最为常见，其余依次为深黄苔、焦黄苔，三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组患者脂肪肝严重程度与苔色特征分布[例（%）]

2.4 三组患者苔质特征比较 在舌苔厚薄方面，三组均以厚苔最多见，随着脂肪肝严重程度的增加，厚苔的检出率有升高趋势。重度组厚苔的检出率较中、轻度组有升高趋势（P＜0.05）。见图3A。在舌苔润燥方面，三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见图3B。在舌苔腻腐方面，三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见图3C。在舌苔剥脱方面，三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见图3D。

图3 三组患者舌质特征比较

2.5 三组患者舌形特征比较 在舌体胖瘦方面，轻度组以舌体适中最为常见，频率由高到低依次为舌体适中、胖大、瘦薄；重度组胖大舌和舌体适中均较常见，检出率均为41.7%。随着脂肪肝严重程度的增加，胖大舌检出率有升高趋势，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。

在齿痕方面，与轻度组比较，中度组和重度组齿痕舌出现率有升高趋势，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。在舌质裂纹方面，轻度组、中度组、重度组三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。在点刺舌方面，随着脂肪肝严重程度的增加，点刺舌出现率逐渐升高，重度组、中度组、轻度组点刺舌检出率差异有统计学意义（P＜0.05）。在瘀点方面，重度组、中度组、轻度组瘀点舌检出率差异具有统计学意义（P＜0.001）；在瘀斑方面，重度组、中度组、轻度组瘀斑舌检出率差异具有统计学意义（P＜0.001）。见表4。

表4 三组患者脂肪肝严重程度与舌形特征分布[例（%）]

2.6 三组患者实验室指标差异 在血常规方面，随着脂肪肝严重程度的增加，白细胞（white blood count，WBC）计数、红细胞（red blood count，RBC）计数、血红蛋白（hemoglobin，HGB）水平、血小板（platelet count，PLT）计数有升高趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。在肝功能方面，随着脂肪肝严重程度的增加，丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平增高，三组间差异有统计学意义（P<0.05）；但天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平差异无统计学意义（P>0.05）。在肾功能方面，重度组尿酸（uric acid，UA）水平显著高于轻度组，三组间差异有统计学意义（P<0.05）。在血脂方面，三组间甘油三酯（triglycerid，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 脂肪肝严重程度与实验室指标关系

2.7 CT值与实验室指标相关性 相关性分析显示，肝脏CT值与ALT、AST、UA水平呈负相关（P＜0.05），肝脾CT比值与RBC计数以及ALT、AST、UA水平均呈负相关（P＜0.05）。见表6、图4。

图4 CT值与实验室指标的相关性

表6 CT值与实验室指标相关性

3 讨论

舌诊是中医学辨证论治的重要依据来源。在《黄帝内经》中即记载有丰富的舌诊内容，如《灵枢·肠胃》“舌重十两，长七寸，广二寸半”；《灵枢·忧恚无言》“舌者，音声之机也……横骨者，神气所使，主发舌者也”等等。从系统生物学角度谈，中医舌诊是全息理论在古代的成功应用之一，即通过表现在外的舌象特征，可以反映内在脏腑的功能情况，这也是中医“司外揣内”的体现[11]，诚如《灵枢·本藏》载：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”

研究发现，随着脂肪肝严重程度的增加，暗红舌、黄苔和点刺舌的检出率不断增加，差异具有统计学意义。《重订通俗伤寒论·伤寒脉舌》言：“观舌本，可验其阴阳虚实；审舌苔，即知其邪之寒热浅深也。”[12]中医认为暗红舌主热、主瘀，黄苔多主热、主里，《广瘟疫论》言：“风寒在表，舌多无苔，即有白苔亦薄而滑，渐转入里，方由白而黄，由黄而燥。”[13]点刺舌常象征着体内火热炽盛，《温热论》载：“舌上生芒刺者，皆是上焦热极也。”[14]上述研究结果间接说明，火热之邪是导致NAFLD发生发展的重要病理因素之一。NAFLD是一种存在慢性低度炎症状态的疾病，炎症反应贯穿疾病全程。炎症英文单词为“inflammation”，词根为“inflam”，即火焰的意思，临床证据表明，火热与炎症反应密切相关。陈洁[15]研究发现，NAFLD患者热证组白介素-1β水平显著高于非热证组。

其次，研究表明随着脂肪肝严重程度的增加，厚苔检出率有升高趋势。正常人舌苔薄白，厚苔多为病邪秽垢之气上溢舌面所致，《辨舌指南》云：“血热之症舌质底色紫，又有大小如湿热有痰之症，舌质胀大满口亦有齿印。”[16]厚苔多主水湿、痰饮之邪。痰湿重浊黏滞，血脂黏腻污秽，脂肪肝即以脂质在肝细胞内过度沉积为基础，有形之痰浊聚于肝脏，阻滞气血津液运行，进而导致肝脏的损伤[17]。

再者，随着脂肪肝严重程度的增加，瘀点舌和瘀斑舌比例显著增加。《喉科指掌》言：“红点紫舌，此症因心脾二经热极所致。”[18]《伤寒舌鉴》载：“舌见纯红有小黑点者，热毒乘虚入于阳，胃热则生斑。”[19]中医认为舌的瘀点、瘀斑主热邪、血瘀。研究表明，舌有瘀斑瘀点者，舌薰状乳头微血管血流有瘀滞现象，血流减慢，血管周围渗出，全血黏稠度也高于常人[20]。

此外，本研究发现重度组ALT和UA水平显著高于轻度组。ALT是反映肝脏炎症和肝细胞损伤的特异性标志物，该结果间接说明脂肪变性程度的增加可能伴随着肝细胞损伤程度的加重。UA是一种强大的抗氧化剂，可以清除活性氧和自由基。Yang等[21]研究发现，UA水平与NAFLD患病率呈正相关，并且女性的相关性略强于男性。血UA水平在一定程度上可以反映机体对抗氧化应激反应能力的强弱。相关性分析显示，肝脏CT值、肝脾CT比值均与ALT、AST、UA水平间存在负相关关系，说明肝酶和UA水平在一定程度上可反映肝细胞脂肪变性程度。

综上所述，本研究发现不同脂肪变性程度的NAFLD患者舌象特征和实验室指标存在差异，重度NAFLD患者较轻、中度患者更易出现暗红舌、黄厚苔、点刺舌、瘀点瘀斑舌。热邪、血瘀和痰湿可能是导致NAFLD发生发展的重要病理因素，肝脏脂肪变性程度与肝酶和UA水平存在相关性。本研究也存在一定不足，由于在体检中心招募患者，本研究以轻中度脂肪肝患者居多，重度脂肪肝患者纳入较少，未来应尽量平衡轻中重三组间的比例，使研究样本更具代表性。人工智能具有快速、高效、精准等优势，未来有望借助人工智能数字图像处理对舌象特征进行量化分析，进一步探究舌象定量特征与NAFLD证型及脂肪变性程度的关系，以实现中医精准诊断与分级。