司库奇尤单抗治疗甲银屑病一例

赵丽园 刘黎明 闫学文 贾 婧

1天津中医药大学，天津，300131；2天津市中医药研究院附属医院皮肤科，天津，300131

甲银屑病(nail psoriasis)是特殊发病部位的银屑病，主要影响指甲结构和功能，可引起甲疼痛、甲周围炎症及继发甲真菌感染[1]。其发病率在银屑病患者中可至80%[2]，常规治疗效果不理想，现报道司库奇尤单抗成功治疗甲银屑病一例。

临床资料患者，女，65岁。因指甲增厚碎裂7年就诊于我院。7年前患者诉指甲无明显诱因逐渐增厚、混浊、碎裂，先后就诊我院及公安医院，诊为“银屑病”，经口服中药、外用糖皮质激素类药膏治疗后病情反复(具体不详)。追问病史：患者7年前曾出现周身散在红斑鳞屑。患者既往角膜炎病史30年，眼部偶有针扎样疼痛；糖尿病病史20年，血糖控制欠佳；中度脂肪肝病史10年；8年前急性失明病史，已痊愈；胃溃疡病史6年；胃镜下息肉切除术后6年。

系统查体未见明显异常。皮肤科查体：双手指甲混浊，近端甲板碎裂、甲下裂片状出血，部分甲剥离，无明显关节畸形。

实验室检查：血常规、血凝四项、D-二聚体、肾功能、心肌酶、T-SPOT、梅毒、HIV、乙肝、丙肝、血沉等均未见明显异常，肝功能提示谷丙转移酶(42.8 U/L，7～40 U/L)、碱性磷酸酶(177.1 U/L，50～135 U/L)偏高，胸部X线正侧位未见明显异常。

诊断：甲银屑病。治疗：患者入院查生化全项提示谷丙转氨酶42.8 U/L↑、谷草转氨酶177.1 U/L↑，予水飞蓟宾140 mg日3次口服以保肝，治疗7天后复查恢复至正常范围。经患者知情同意后，予司库奇尤单抗拮抗IL-17治疗：分别于第0、1、2、3、4周皮下注射300 mg，随后维持该剂量每4周给药一次。给药第4周患者甲床端可见正常指甲出现，28周后病甲基本消失(图1)。目前随访中。

图1 a～d 分别为第0、4、20、28周指甲损害

讨论本例患者以单纯甲损害为主，根据mNPASI评分[3]计算，属于中重度甲损害，周身无明显红斑、鳞屑，既往治疗方案皮损无明显改善，并逐渐加重；结合2019年成人甲银屑病治疗共识[4]，当甲受累3个以上，可考虑系统药物治疗，如甲氨蝶呤、环孢素、阿维A酸、小分子和生物制剂等，由于免疫抑制剂具有一定器官毒性，可引起肝肾功能不全等器官损害[5]，再结合甲生理，一般12周内很难见到明显疗效[6]；考虑患者既往2型糖尿病、胃溃疡、中度脂肪肝病史，以及入院肝功能异常病史，故而未考虑环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂和阿维A酸；有报道及研究表明对于传统治疗效果差、不能耐受或有其他严重合并症如终末期肾功能衰竭、严重肝脂肪变性等银屑病患者，司库奇尤单抗的药代动力学对肝肾功能和血脂影响较小[7，8]，故为优选药物。针对本例患者，在保肝治疗成功后，我们选择司库奇尤单抗治疗方案，并在每次接受治疗前进行肝肾功能和血脂的监测，治疗手段简便，在保证疗效的同时又极大地改善了生活质量。

甲银屑病临床表现主要包括甲母质及甲床受累：前者表现为甲凹点、近端甲板碎裂、白甲、甲半月红斑、甲纵脊及甲横纹 (Beau氏线) ；后者表现为甲分离、油滴甲、甲下角化过度及裂片状出血[9，10]；最常出现的甲受累为甲凹点及甲分离[11]。美国银屑病医学委员会[12]对甲银屑病治疗根据临床表现分为4级(表1)，在2、3、4级治疗建议中，推荐药物的等级由高到低分别为阿达木单抗、依那西普、乌司奴单抗、甲氨蝶呤及阿维A酸。然国外进行了多项生物制剂治疗银屑病的系列临床研究，如英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普单抗、乌司奴单抗等[13]，并未单独对单纯性甲银屑病研究。

表1 美国银屑病医学委员会治疗甲银屑病分级

在对银屑病发病机制的探索中，Th17淋巴细胞亚群为研究热点，其分泌的IL-17在银屑病中起主导作用。IL-17是一种促炎症细胞因子,具有募集和激活嗜中性粒细胞能力,能诱导活化T细胞,刺激成纤维细胞、巨噬细胞和上皮细胞产生多种促炎递质诱导炎症[14]，并与TNF-α等炎症因子参与炎症级联反应，放大增强炎症反应[15]。司库奇尤单抗是是第一个全人源拮抗IL-17A单克隆抗体，其治疗范畴主要为斑块状银屑病，年龄限制在18周岁以上，国内对脓疱型银屑病、红皮病型银屑病及其他特殊人群如孕妇、儿童、恶性肿瘤患者进行超范围治疗，疗效明显[16-18]。多项研究证明司库奇尤单抗对甲银屑病有效，Paul等[19]对手、足、甲受累的中重度斑块型银屑病患者进行司库奇尤单抗治疗和观察，均有明显改善；Pistone等[20]报道部分患者在治疗第6周其NAPSI降低50%，12周后可减少80%。RCT研究TRANSIGURE[21]对甲银屑病患者首次进行评估，结果显示司库奇尤单抗300 mg及150 mg均高于安慰剂组，并在16周达到最好疗效；He[22]等人通过皮损内注射小剂量司库奇尤单抗治疗甲银屑病，其NPASI评分最高可改善至80%。

司库奇尤单抗虽然并非单纯甲银屑病的一线治疗方案，但研究证明相比TNF-α抑制剂或其他免疫抑制剂，其治疗银屑病起效速度快，长期疗效明显，且安全性高[23]，因此可针对不同患者选择更合适的治疗方案。