反射式共聚焦激光扫描显微镜在光动力治疗日光性角化后随访中的应用

顾 静 邹云敏 冯广东

南京医科大学附属无锡第二医院皮肤科，无锡，214000

反射式共聚焦激光扫描显微镜(reflectance confocal microscopy, RCM)是一种新兴发展起来的三维计算机断层成像技术，因其具有无创、实时、高效的特点，在皮肤科被广泛应用[1]。目前RCM在各种皮肤良恶性肿瘤[2]、皮肤癌前病变、炎症及色素性等皮肤病的诊断与鉴别中的应用得到了广泛的认可[3]。日光性角化是最常见的皮肤肿瘤之一，是由于慢性光损伤引起的一种癌前病变，临床主要表现为绿豆至黄豆大红色斑丘疹，表面覆有白色或淡黄色黏着性鳞屑，大多发生于高龄老年人。据统计，每年约有0.025%～16.0%的日光性角化患者转变为鳞癌，且皮损越多，发生的概率越高[4]。发生于面部的日光性角化大多为弥漫性病变，传统的手术切除治疗虽然疗效确切，但创伤较大，大部分的高龄患者难以承受。近年来，光动力治疗被广泛用于面部日光性角化，尤其是病变范围弥漫以及高龄无法承受手术的患者[5]。RCM检测实时、动态，可以在细胞生理状态下进行无创诊断,确定患者的治疗范围。日光性角化病变广泛、无法耐受手术而接受光动力治疗的患者，治疗后需要进行规律的随访,以便及时发现残余肿瘤细胞及肿瘤复发。此时，RCM的无创、实时诊断的特点体现出了非常强大的优势，能够减少患者接受有创活检的次数，缩短及简化患者的随访过程。

1 材料与方法

1.1 研究对象 病例来源于2019年1～12月至我院皮肤科门诊就诊的患者，行组织病理学检查明确诊断为日光性角化，并接受光动力治疗，共16例,女11例，男5例, 平均病程2.2年,患者平均年龄83.2岁。

1.2 设备 反射式共聚焦激光扫描显微镜(Viva 1500系统,美国Lucid公司);红光治疗仪(武汉亚格光电技术有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 艾拉光动力疗法 首先把皮损表面的鳞屑及痂皮去除，痂皮较厚者以梅花针扣刺至点状出血。而后根据皮损面积大小，用无菌生理盐水新鲜配制适量20%的5-氨基酮戊酸(ALA)(上海复旦张江生物医药股份有限公司)溶液。于皮损表面及其外围0.5 cm范围内涂以20%ALA溶液，然后用黑色塑料薄膜封包3 h，敷药后嘱患者避免强光直射。敷药完成后，再用红光光动力治疗仪(设定参数：波长635 nm、能量100～150 J/cm2，时间20 min，光照距离10～20 cm)进行照射，每周1次，连续4次。并于治疗结束后1个月、3个月、6个月至我科随访。随访时对皮损部位进行RCM检查，确定有无残余肿瘤细胞及肿瘤复发。

1.3.2 RCM检测 根据患者皮损部位，调整患者体位，充分暴露治疗部位。选取患处皮损，皮损表面滴涂少量蒸馏水，以超声耦合剂为介质，对治疗部位进行RCM扫描。具体参数：光源为830 nm的近红外激光束，输出功率0～22 mW可调节，横向分辨率为1.25 μm，轴向分辨率为5 μm，30倍水浸物镜。扫描时如发现有可疑肿瘤细胞结构,即安排进一步组织病理学检查。

2 结果

16例患者光动力术后1个月行RCM扫描，其中1例发现光动力治疗区域有可疑肿瘤细胞,光动力术后3个月扫描发现2例患者治疗区边缘可见肿瘤细胞。3例患者RCM扫描显示:表皮角质形成细胞排列出现紊乱,正常的蜂窝状结构消失，可见多形性角质形成细胞，细胞核较大、折光度较低，可见异常靶形细胞，核暗而胞浆明亮。3例患者组织病理学检查结果均符合日光性角化改变，主要病理特征：可见棘层细胞排列紊乱,于表皮下部可见不典型角质形成细胞，细胞核大、深染、呈多形性,真皮浅层可见散在淋巴细胞浸润及日光弹性纤维变性。RCM结果与病理组织学检查结果相符合(图1、2)。

图1 1a：治疗前临床照片,颞部可见淡黄色厚痂附着；1b：治疗后1个月，厚痂完全消退；1c：治疗后3个月，原皮损周围出现片状红斑附淡黄色结痂；1d：治疗后3个月，RCM检查，表皮角质形成细胞排列出现紊乱,正常的蜂窝状结构消失，可见多形性角质形成细胞，细胞核较大、折光度较低，可见异常靶形细胞，核暗而胞浆明亮；1e：可见棘层细胞排列紊乱,于表皮下部可见不典型角质形成细胞，细胞核大、深染、呈多形性(HE，×100 )

图2 2a：治疗前临床照片额部可见片状红斑、少许淡红色鳞屑附着；2b：治疗后1个月，鳞屑消退；2c：治疗后3个月，原皮损处出现片状红斑附淡红色结痂；2d：治疗后3个月，RCM检查，表皮角质形成细胞排列出现紊乱,正常的蜂窝状结构消失，可见多形性角质形成细胞，细胞核较大、折光度较低，可见异常靶形细胞，核暗而胞浆明亮；2e：可见棘层细胞排列紊乱,于表皮下部可见不典型角质形成细胞，细胞核大、深染、呈多形性(HE，×100)

3 讨论

日光性角化是常见的皮肤癌前病变，虽然其恶性度不高，但有研究表明，长病程的日光性角化转化为鳞癌的机率高达10%左右，危害患者身体健康[6]。由于其好发于暴露部位，患者对疾病容易产生焦虑及恐惧的心理。因此，早发现早治疗对于患者身心健康尤为关键[7]。日光性角化的诊断主要依靠组织病理学检查，治疗方法主要包括有手术切除、光动力、激光、冷冻等，手术切除疗效确切，但由于部分患者皮损面积广泛、高龄、皮损部位特殊等原因，无法接受手术治疗[8]。针对这类患者，治疗后的随访尤为重要，但是若针对每一个可疑部位均采取组织病理学检查来明确是否复发，在临床工作中几乎不现实。

无创、实时、高效是RCM的独有优势，国内外已有多项研究证实了RCM是诊断多种皮肤良恶性肿瘤及炎症性疾病的有效手段[9]。研究显示RCM诊断AK的敏感性为80%，特异性为98%[10]。吴秀娟等[11]于2016年对136例日光性角化病患者进行RCM检测，并与组织病理进行比较分析,总结出日光性角化的RCM特征最主要的表现为：表皮角质形成细胞排列紊乱, 蜂窝状结构消失，可见异性靶形细胞，边缘呈高折光。这与Ulrich等[12]的研究结论一致。在其136例病例的研究中，RCM诊断日光性角化的敏感性达到了100%。由此可见RCM扫描，作为为日光性角化的新型辅助诊断工具，具有敏感高且特异强的特点。

本研究对16例日光性角化患者完成4次光动力治疗后1个月、3个月、6个月行3次RCM检查，发现其中1例于光动力治疗后1个月发现有肿瘤细胞，2例于光动力治疗后3个月发现肿瘤细胞，3例患者的病理诊断均符合日光性角化改变(100%),其余13例患者随访期间未发现复发,随访3次RCM均未发现肿瘤细胞。回顾该3例复发患者治疗前临床资料显示,3例患者皮损面积均较广泛,有报道指出在日光性角化皮损周围的正常皮肤，经组织病理学也证实了其具有日光性角化的病理改变[13]。因此我们分析，该3例患者的复发可能与这一因素有关。这也提示我们，在治疗前，皮损范围的确定除了临床表现外，亦可借助RCM扩大检测范围，以此确定治疗区域，减少疾病复发。

本研究利用RCM技术，对于已完成规律光动力治疗的AK患者，进行了为期半年的定期随访。利用RCM技术，及时发现可疑复发病灶，并得到了进一步的病理学证实，让患者能够得到及时的治疗，从而防止疾病的进一步发展。总之，利用RCM检测技术对日光性角化光动力治疗后进行随访，能够及时发现复发病灶，减少患者的有创活检次数，同时能够评价光动力治疗后的疗效，在皮肤科临床工作中协助医生更好地诊治患者。