妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫危险因素调查及防护策略

田玉姝，胥 佟

胎盘早剥是妊娠晚期起病急、进展快、威胁母婴安全的严重并发症，在我国发病率为0.50%～2.24%，且病因尚不明确，文献报道可能与妊娠期高血压、多胎妊娠、妊娠期吸烟等因素相关[1-2]。晚期妊娠胎盘早剥病人因胎盘自子宫壁正常位置部分或全部剥离，常伴随产后出血、子宫胎盘卒中、失血性休克、肾衰竭等严重症状，并可导致新生儿窒息、早产、宫内窘迫等胎儿不良结局，严重威胁孕妇与胎儿生命安全[3]。研究表明，妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫概率接近10%[4]，可导致孕妇机体器官代谢功能异常，全身小血管痉挛，胎盘血液灌注降低，子宫毛细血管破裂，氧气供应不足，母体子宫切除率与新生儿死亡率明显上升。一组围产儿尸检报告显示胎儿宫内窘迫占致死原因的40.8%。妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的影响因素诸多，了解妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的主要危险因素具有重要意义。因此，本研究通过调查了解妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的危险因素，并针对性加强监护、防范工作，积极实施临床干预，以期为有效降低孕妇与胎儿风险提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年8月—2020年7月接收的120例妊娠晚期胎盘早剥病人[5]为研究对象。纳入标准：①孕妇符合妊娠晚期胎盘早剥诊断标准；②孕产妇及新生儿临床资料完整。排除标准：①孕产妇合并急慢性感染、肝炎、甲状腺功能亢进等疾病；③孕产妇合并肝、肾、脑等脏器功能或造血系统疾病。

1.2 调查方法

1.2.1 资料采集方法 初步调研、筛查文献资料，分析可能影响妊娠晚期胎盘早剥孕妇伴发胎儿窘迫的相关危险因素，同时通过电子病历收集病人临床资料。设计“危险因素临床调查量表”，收集包括病人年龄、体质指数(BMI)、孕周、妊娠期高血压、羊水异常、机械创伤、胎儿心率异常、胎位异常、脐带异常、24 h尿蛋白、血清白蛋白等孕妇资料、胎盘脐带资料、新生儿资料。

1.2.2 调查指标及判断标准 ①BMI判断标准：BMI=体重/身高2，参考世界卫生组织(WHO)相关标准[6]将孕期BMI<18.5 kg/m2设为消瘦，孕期BMI 18.5～24.9 kg/m2设为正常，孕期BMI≥25.0 kg/m2设为超重(其中BMI 25.0～29.9 kg/m2为偏胖，BMI 30.0～34.9 kg/m2为肥胖，BMI 35.0～39.9 kg/m2为重度肥胖，BMI≥40 kg/m2为极度肥胖)。②胎盘早剥判断标准：参考乐杰编制的《妇产科学》中对胎盘早剥的诊断标准[7]，具体内容为临床出现血性羊水、腹痛、胎心改变、腹背痛、子宫收缩、阴道流血、腰酸和子宫压痛等；凝血功能异常，纤维蛋白、凝血酶原时间转变，血红蛋白等血常规指标明显降低；超声检查结果发现血凝块或中强回声光点漂浮、透声异常，回声不均匀，混合回声强弱不均，胎盘边缘出血，并出现胎盘边缘抬高剥离状况。③胎儿窘迫判断标准[8]：胎儿缺氧严重，胎动异常，12 h胎动计数不到10次或相比前3 h提高或者降低50%；羊水存在Ⅲ度污染或羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染且胎心监护异常。④孕期胎位异常判断标准：妊娠30周后发生胎儿子宫体内臀位、横位、斜位等位置不正。⑤脐带异常判断标准：脐带出现过长、过短、扭转、打结等现象。⑥妊娠期高血压判断标准[9]：孕妇血压持续升高，收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥90 mmHg，或2次测量间隔时间≥4 h时舒张压≥90 mmHg。⑦羊水异常判断标准[10]：羊水浑浊呈绿色稀薄或深绿色较稠或较稀，羊水内含簇状胎粪成分，或呈黄褐色、黏稠且量少。⑧胎儿心率变化异常判断标准[11]：胎心监测显示胎儿心率<110/min或>160/min，胎儿心率伴重度变异、频繁晚期减速。⑨实验室指标：调查病人24 h尿蛋白、血清白蛋白等实验室指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件处理数据。定性资料使用例数、百分比(%)描述，采用χ2检验；采用单因素分析、多因素Logistic回归分析影响妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的单因素分析 根据是否伴发胎儿窘迫，将120例妊娠晚期胎盘早剥病人分为发生胎儿窘迫组60例与未发生胎儿窘迫组60例。单因素分析结果显示，妊娠期高血压、羊水异常、机械创伤、胎儿心率变化异常均为妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的单因素分析 单位：例

2.2 妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫影响因素的Logistic回归分析 Logistic回归分析结果显示，妊娠期高血压、羊水异常、机械创伤、胎儿心率变化异常是妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的主要危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

妊娠晚期胎盘早剥是一种严重的并发症，可使胎儿或新生儿死亡率超过10%。Mehida等[12]将严重胎盘早剥定义为休克、输血、子宫切除及肾衰竭等情形。研究表明，胎盘早剥会阻碍母婴间血氧运输，阻碍气体交换，明显升高胎儿宫内窘迫的发生风险[13]。有研究指出，胎盘早剥及胎儿窘迫存在共同围生期影响因素[14]。目前强化高危群体监测，依据诱发因素预先采取积极防治对策，利于妊娠结局，而临床上针对妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫高危因素的研究报道尚少。据统计，胎儿窘迫及新生儿窒息发生概率为2.0%～8.6%，同时有研究显示新生儿窘迫所致新生儿死亡为非窘迫死亡的20倍以上[15-16]。虽然无法预测妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的风险概率，但本研究通过单因素分析结果显示，妊娠期高血压、羊水异常、机械创伤、胎儿心率变化异常均为妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的危险因素。Logistic回归分析结果显示，妊娠期高血压(OR=13.065)、羊水异常(OR=6.731)、机械创伤(OR=11.136)、胎儿心率变化异常(OR=3.543)是妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的主要危险因素(P<0.05)。

3.1 影响因素分析

3.1.1 妊娠期高血压 本研究结果显示，与非妊娠期高血压孕妇相比，合并妊娠期高血压病人伴发胎儿窘迫的风险明显更高。究其原因：妊娠期高血压孕妇持续高压状态可使动脉血管结构逐步重塑和肥厚，严重损害动脉血管内皮、大动脉管壁功能完整性，动脉内膜弹性纤维断裂、变性，不仅减弱血管壁弹性，还易引发全身小血管痉挛病变。同时血小板聚集，引发高凝，致使胎盘血液灌流减少，加重胎盘从子宫壁上剥离，诱发胎儿窘迫甚至新生儿窒息风险明显增加。这与国内外学者提及的原因基本吻合[17]。

3.1.2 羊水异常 本研究结果显示，羊水异常是妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的危险因素，与樊文英[18]报道羊水过少是胎儿发生宫内窘迫的独立危险因素的结论基本接近。究其原因：一方面，羊水过少、黏稠、重度污染尤其是羊水Ⅱ度污染以上者会诱发胎儿胎粪吸入综合征，也有文献证实羊水污染程度与胎儿窒息度呈正相关，同时降低胎儿缺氧的耐受性，诱发宫内窘迫[19]；另一方面，羊水过多可使子宫过度膨胀，羊水过少、羊水污染等影响胎儿肺部发育，均不利于胎儿生长发育，可使妊娠晚期胎盘早剥病人临产时宫缩不协调，增加胎儿窘迫概率[20-21]。

3.1.3 机械创伤 本研究结果显示，机械创伤是妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的危险因素。孕妇摔倒、腹部受到挤压或撞击等意外伤害均为机械创伤，严重时可致孕妇胎盘与子宫壁剥离[22]。研究结果表明，机械创伤可使孕妇分娩期脐带过短、脐带绕颈、胎显露部降低或牵拉脐带力度过重等意外状况发生概率增加，也会增加新生儿风险，导致妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫。

3.1.4 胎儿心率变化异常 本研究结果显示，胎儿心率变化异常是妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的危险因素。究其原因：胎儿心率变化是反映胎儿宫内缺氧的重要指标，当胎儿轻度缺氧时会导致呼吸性酸中毒、交感神经兴奋，使得心率加快；当重度缺氧时则会转为迷走神经兴奋，心率继而转为缓慢，进一步导致母胎间血氧交换障碍。研究显示，胎儿心率变化异常与伴发胎儿窘迫明显相关[23]。

3.2 防护对策 ①强化孕期保健及宣教，重视产检，对于高龄、有剖宫产史、子痫前期、合并妊娠期高血压等高危因素的孕妇重点监测，及时对胎儿进行B超检查，动态观察胎儿发育、脐带、胎盘、羊水等情况，积极干预控制胎膜早破等。②伴随妊娠晚期胎盘早剥病人妊娠期延长，胎盘的绒毛减小、间隙对应缩小，胎盘血液循环易发生障碍，致使胎盘功能降低，因而需适当调控孕周，必要时遵医嘱剖宫产，确保处于正常环境，以避免胎儿窘迫发生。③重视医护人员技术培训，强化胎儿窘迫意识，做到早发现、早诊断、早干预，同时纳入机械创伤指标到绩效管理核查中，尽量避免机械创伤发生。④加强产程管理，密切监测产程，及时发现各种异常情况(胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水污染等)，积极对症处理，强化新生儿窒息复苏能力，以改善母婴结局。

综上所述，妊娠晚期胎盘早剥病人伴发胎儿窘迫的影响因素较多，主要危险因素有妊娠期高血压、羊水异常、机械创伤、胎儿心率变化异常等，临床工作中需重视上述高危因素并积极处理，以改善母婴结局。