序贯式营养支持疗法对胰腺肿瘤切除术患儿术后营养状况、肠道黏膜屏障及炎性因子水平的影响

丁雅茜，姚晓燕，朱莹莹

胰腺肿瘤是消化道常见恶性肿瘤之一，近年来儿童胰腺肿瘤发病率呈上升趋势，患儿发病后可出现腹部肿块、黄疸、呕血、腹痛等症状，严重影响患儿健康成长[1-2]。目前手术是治疗胰腺肿瘤的常用手段，能够有效提高患儿存活率。但由于患儿年龄较小，对手术耐受度较低，同时胰腺周围解剖结构复杂，患儿术后常伴有胃排空延迟、术后出血等并发症，导致其术后营养状态迅速恶化，严重影响患儿预后[3-4]。因此，保证胰腺肿瘤切除术患儿术后营养物质的合理供给对其生长发育和预后状态至关重要。既往多认为采用早期肠内营养支持能够帮助患儿维持营养状态，促进胃肠功能恢复，但近年来有研究表明，序贯式营养支持疗法符合患儿术后生理状态，能够更好地促进胃肠道对营养物质的吸收[5]。序贯式营养支持疗法是指在术后不同时期选择相应的营养支持方案，由肠外营养逐渐向正常膳食过渡的一种营养支持疗法。基于此，本研究选取2020年9月—2021年11月89例行胰腺肿瘤切除术患儿为研究对象，分析早期肠内营养与序贯式营养支持疗法在胰腺肿瘤切除术患儿中的应用效果，为临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年9月—2021年11月89例行胰腺肿瘤切除术的患儿作为研究对象。纳入标准：①符合胰腺肿瘤诊断标准[6]；②均成功完成胰腺肿瘤切除术；③病情稳定；④临床资料完整；⑤患儿家属同意参与研究并签订书面协议。排除标准：①胰腺肿瘤转移者；②肝肾功能异常者；③合并其他类型恶性肿瘤者；④对研究所用营养支持方法不耐受者；⑤中途退出研究者。采用随机数字表法分为对照组44例与观察组45例。对照组男18例，女26例；年龄3～14(8.32±1.74)岁；胰尾肿瘤16例，胰体肿瘤18例，胰头肿瘤10例。观察组男19例，女26例；年龄4～14(8.41±1.63)岁；胰尾肿瘤14例，胰体肿瘤19例，胰头肿瘤12例。两组患儿基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。此项研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予早期肠内营养干预。术后24 h确定患儿病情平稳，开始经空肠管注入20～30 mL温开水，观察患儿无明显恶心、呕吐、腹胀等症状，3 h后泵入10～20 mL/(kg·d)生理盐水，温度保持在37～40 ℃，以0.5～1.0 mL/(kg·h)匀速泵入。观察患儿耐受度良好，第2天经空肠管泵入20～40 mL/(kg·d)生理盐水，以1～3 mL/(kg·h)匀速泵入。输入生理盐水24～48 h后若无明显异常，选择含有中链三酰甘油的全营养素配方泵入，且每天按照0.5～1.0 mL/(kg·h)速度递增，同时调整肠内营养液浓度至标准配比。术后早期肠内营养支持2～4 d后，观察患儿无明显异常后给予无脂流食，术后1～2周据患儿病情调整饮食向无脂膳食过渡，同时增加5～20 g/d中链脂肪酸摄入。

1.2.2 观察组 给予序贯式营养支持疗法。术后观察患儿水电解质平衡、酸碱平衡和血流动力学稳定后，开始进行序贯式营养支持。术后48～72 h开始进行全肠外营养，依据患儿年龄、体重制定相应能量摄入标准。脂肪2～3 g/(kg·d)；能量12～18岁125～250 kJ/(kg·d)，7～12岁250～313 kJ/(kg·d)，1～7岁313～375 kJ/(kg·d)；总糖脂比1∶1～1.5∶1，热氮比100∶1～150∶1。3 d达到目标能量且监测到患儿血尿淀粉酶降低至正常水平、肛门正常排气、肠鸣音恢复、腹胀缓解后开始肠内营养支持，肠内营养制剂初始量1 mL/(kg·h)，24 h持续泵入，每日按照1 mL/(kg·h)速度递增，3～5 d达到目标能量后，观察患儿消化道耐受且无胰腺假性囊肿、胰腺炎，可过渡至特殊膳食，能量标准参考《中国居民膳食营养素参考摄入量》，持续6周，观察患儿无临床症状后恢复常规饮食。

1.3 评估标准 ①营养状况：于营养支持前和营养支持后2周，抽取患儿晨间空腹静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪(北京泰林东方商贸有限公司，型号：ADVIA2400)检测两组患儿血清白蛋白、前白蛋白水平。②肠道黏膜屏障指标：于营养支持前和营养支持后2周，抽取患儿晨间空腹静脉血5 mL，采用动态浊度法检测两组患儿二胺氧化酶(DAO)、内毒素(ET)水平。③炎性因子水平：于营养支持前和营养支持后2周，采集患儿晨间空腹静脉血4 mL，采用酶联免疫吸附法检测两组患儿超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素10(IL-10)、降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。④不良反应：记录两组患儿治疗期间腹痛、恶心、呕吐、胃排空延迟等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患儿营养状况比较(见表1)

表1 两组患儿营养状况比较

2.2 两组患儿肠道黏膜屏障指标比较(见表2)

表2 两组患儿肠道黏膜屏障指标比较

2.3 两组患儿炎性因子水平比较(见表3)

表3 两组患儿炎性因子水平比较

2.4 两组患儿不良反应发生情况比较 对照组患儿发生恶心4例，腹泻3例，腹痛7例，胃排空延迟3例，呕吐2例；观察组患儿发生恶心3例，腹泻4例，腹痛5例，胃排空延迟2例，呕吐1例；两组患儿恶心、腹泻、腹痛、呕吐、胃排空延迟等不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胰腺肿瘤主要危害表现在胰腺外分泌功能受损，影响患儿胰液正常分泌，从而导致患儿出现恶心、呕吐、食欲缺乏等症状，降低患儿机体营养水平[7]。同时，肿瘤会对患儿胆管造成压迫，引发胆管梗阻，不仅会引起剧烈疼痛，还会造成黄疸引发全身损害，严重影响患儿生活质量[8-9]。目前胰腺肿瘤切除术是临床常用的治疗方法，但该术式作为外科最复杂的手术之一，会改变患儿胃肠道的生理结构和功能[10-11]，影响患儿对营养物质的正常摄入，这对处于生长发育关键时期患儿营养物质的吸收属于巨大挑战。既往研究已证实，科学、合理的营养支持不仅有利于病人胃肠功能的恢复，同时具有降低术后并发症发生风险的效果[12-13]。因此，采用何种安全有效的营养供给方式为胰腺肿瘤切除术患儿提供营养供给已成为临床研究热点。目前临床多采用常规早期肠内营养支持干预，虽有一定效果，但部分研究指出术后过早给予肠内营养会加重胰腺负担，不利于患儿恢复[14-15]。而序贯式营养支持疗法是指从全肠外营养支持逐渐过渡到全肠内营养支持，最终向正常膳食过渡的一种新型营养支持疗法。该方法更符合患儿术后生理状态[16]，同时能够保证患儿营养物质的摄入量，因此采用序贯式营养支持疗法或许能够更好地促进患儿营养状态恢复，加速患儿康复。

肠道黏膜屏障具有调控肠内外物质交流的能力，当其受到破坏时，肠腔内物质可不受控制地逃逸出肠外，故临床可通过检测血液中肠道菌群所产生的DAO、ET含量判断患儿肠道黏膜屏障功能[17-19]。本研究发现，观察组患儿营养支持后血清白蛋白、前白蛋白水平均高于对照组，DAO、ET水平均低于对照组(P<0.001)，提示采用序贯式营养支持疗法能够有效改善患儿肠道黏膜屏障指标和营养状况，效果优于早期肠内营养支持。分析原因可能在于，序贯式营养支持疗法是从肠外营养逐渐过渡到肠内营养，最终过渡到正常膳食的方法，此种循序渐进的方法既能够避免术后早期肠内营养加重患儿胰腺负担[20]，同时能够保证患儿营养吸收的耐受性和连续性，有利于肠道功能恢复，保护肠道黏膜屏障功能，更好地促进了患儿肠道对营养物质的吸收，提高患儿机体营养水平[21]。

炎性因子分泌增加是影响胰腺肿瘤切除术患儿术后恢复的重要因素。本研究发现，观察组患儿营养支持后hs-CRP、IL-10、PCT、TNF-α水平均低于对照组(P<0.001)，提示采用序贯式营养支持疗法能够有效降低患儿术后炎性因子水平。分析原因可能在于，序贯式营养支持疗法能够有效为患儿提供能量支持，且由全肠外营养支持向正常膳食过渡的方式能够更好地促进患儿胃肠道消化功能恢复，强化患儿对营养物质的吸收效果，提高患儿免疫功能，降低机体内炎性因子分泌水平[22]。本研究发现，两组患儿恶心、腹泻、腹痛、呕吐、胃排空延迟等不良反应发生率比较，差异无统计学意义，提示采用序贯式营养支持疗法不会加重患儿不良反应发生风险。

综上所述，针对行胰腺肿瘤切除术的患儿采用序贯式营养支持疗法效果明显，能够降低机体内炎性因子水平，改善营养状况和肠道黏膜屏障指标，安全性高。鉴于本研究的局限性，今后可扩大样本量进行前瞻性随机对照研究，获得更多数据支持。