胎盘出现问题时如何应对？

赵天卫 栾兆琳

近些年来因为胎盘出现问题，威胁产妇和胎儿性命的事件时有发生，因此也给怀孕妇女心里蒙上一层阴影。

我们说胎儿通过脐带从母亲那里获得营养的唯一器官叫胎盘。胎盘在受精后三周末时胎儿胎盘循环建立，大约在孕12周时逐渐长成并完善其功能。因此我将有关胎盘的问题给孕妇答疑解惑。

胎盘结构

胎盘分为子面与母面，母面与子宫壁相连，形成20～30个胎盘小叶，子宫壁上子宫螺旋小动脉和子宫静脉开口于胎盘的绒毛间隙，使胎盘充满血液。胎盘的子面覆盖光滑的羊膜，与脐带相连，脐动脉和脐静脉进入胎盘逐渐分支，可以清晰的在胎盘子面表面看见。到足月时胎盘呈圆形或椭圆形，大约重450～650g，直径16～20cm大小。

胎盘功能

胎盘在胎儿和母亲之间起到一个营养、氧气、废物的交换作用;能够防御许多细菌病毒感染;能够合成许多激素供胎儿和母亲使用。当胎盘发育过小、胎盘因母亲高血压等血管出现梗塞都影响胎儿的发育。同时特别应该提到母亲体内的各种激素、酶同样可以经母血输送给胎儿，当母亲发脾气、悲伤等会使母亲心率、血压发生变化，同样也会经胎盘输送给胎儿，使胎儿长期受负面激素影响，会直接影响胎儿躯体和心理发育。母亲经常吃垃圾食品、过度油腻等都会经过胎盘到胎儿，使胎儿的肝脏不断解毒，易于使胎儿发育中的肝脏埋下恶性肿瘤的基础，使日后发育出现异常。

胎盘位置

正常情况下，胎盘应附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁上。

前置胎盘：在某种情况下，胎盘附着在子宫颈内口的上方，恰好遮盖住宫颈内口，称为前置胎盘。根据前置胎盘的位置，又可分为三种类型：子宫颈内口全部被胎盘组织所遮盖，称为完全性（或中央性）前置胎盘;若子宫颈内口仅一部分被胎盘遮盖，称为部分性前置胎盘;若胎盘下缘恰恰在子宫颈内口边缘处，称为边缘性（或低位性）前置胎盘。

一般前置胎盘的形成都与宫内环境有关，当受精卵到宫腔需要寻找一个较好的位置种植生存，如果宫内环境不适于着床，受精卵就要寻找合适的位置。如多次人流使子宫内膜形成瘢痕、输卵管短等都会造成胎盘下移，接近宫内口，形成低置或前置。

胎盘出现的问题，如何应对

前置胎盘、低置胎盘、胎盘早剥：

一般在孕12-13周做B超时，医生就会报告“胎盘低置状态”或“胎盘前置状态”，胎盘在孕期随着增大的子宫逐渐上移，一些胎盘会逐渐上移离开宫内口，当怀孕至28周时胎盘基本固定，因此对胎盘位置的诊断在孕28周时最后确定。在孕早中期有关胎盘位置的提示，不必成为包袱提心吊胆，只要注意自我保护，适当休息，不同房，一旦有出血及时去医院诊治就可以了。

前置胎盘、低置胎盘是母亲发生大出血并危及母亲性命的重要原因。由于胎盘在宫颈内口，一旦有宫缩或其他刺激，会使胎盘与宫内口发生移行，造成血管断裂而出血。当血管较小时，经过休息及凝血过程可以止血;如果较大血管发生破裂会发生大量出血，由于宫颈处肌纤维较少，为结缔组织不易止血，往往发生大出血而危及产妇性命。因此对B超提示前置胎盘和低置胎盘的孕妇应注意避免增加腹压，如用力打喷嚏、咳嗽、用力大便，以及提重物、长途跋涉等，禁止同房，避免出血。一旦发现出血立即到医院住院观察。

胎盘早剥：正常位置的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。发生胎盘早剥的原因往往是母亲高血压造成胎盘血管痉挛，缺血缺氧发生破裂;或者外力撞击腹部发生胎盘早剥。一旦险情发生，原则上应争分夺秒地让胎儿娩出，只有在胎儿产出，胎盘跟着排出后，子宫才能迅速收缩而止血。

胎盘成熟度：

胎盘共分四级：0级，1级，2级和3级。1级标志胎盘基本成熟;2级标志胎盘成熟;3级标志胎盘已趋向衰老，由于钙化和纤维素沉着，使胎盘输送氧气及营养物质的能力降低，胎儿随时有危险。

每个人的情况都不同的，大多数孕妇到足月分娩时胎盘为Ⅱ级，超过预产期时会出现胎盘Ⅲ级。大多数情况下妊娠12～28周胎盘为0级;妊娠30～32周胎盘Ⅰ级;36周以后胎盘Ⅱ级（比较成熟）;38周胎盘进入Ⅲ级，标志胎盘成熟;如果B超报合并钙化等说明胎盘衰老，胎儿应尽快脱离宫腔。

胎盘异型

受孕时，如果孕卵植入在子宫角部，可能形成双重胎盘、肾形胎盘、马蹄形胎盘，或在胎盘上形成深沟，还有球拍状胎盘;如果叶状绒毛膜沿着孕卵周围发育，就会形成长而薄的胎盘，医学上称为帆状胎盘;孕卵植入部位正确，但植入部位的子宫粘膜有炎症病变，就会形成副胎盘。这些形态各异的胎盘都是异常胎盘。分娩时很容易残留在子宫腔内，是造成产时、产后出血和感染的重要原因之一。

胎盘剥离

胎儿娩出后，子宫开始收缩，胎盘在3-5分钟后发生剥离，医生牵着脐带，逐渐缓缓的将胎盘胎膜牵引出宫腔，仔细进行检查，不能有任何残留，否则会引起大出血。

胎盘粘连：有些时候，胎儿顺利出生后，很长时间胎盘不能娩出，这往往都是因为蜕膜有炎症变化或孕早期保胎时间过长而造成的。我们将胎盘剥离的时间称为第三产程，如果胎盘超过30分钟不能自行剥离，就需要医生带消毒手套，手进宫腔协助胎盘剥离。

如果绒毛更加深入子宫肌层，使胎盘和子宫壁粘连在一起就称为植入性胎盘。无论粘连性胎盘还是植入性胎盘，在分娩时都可以使胎盘剥离困难，造成大出血。植入性胎盘用手也不能剥离，如果强行剥离，会发生出血、休克，穿破子宫肌肉，造成子宫穿孔、破裂和感染，后果会很严重，此时应立即进行手术，缓解危机。

胎盘一般是在胎儿从产道娩出以后5～15分钟左右，最晚不超过30分钟娩出体外，如果出现胎盘没有完全排出而有一小部分留存在子宫内部的现象被称为胎盘残留。大部分情况，留在子宫内的是很难发现的非常细微的胎盘碎片，这就是所谓的胎盘残留。但凡发生胎盘残留，都应该给以促进宫缩的药物，使残留物排出宫腔。如果产后恶露时间长，残留物不能自行排出，就需要采取刮宫的方式将残留物刮出，移民造成远期产后出血和宫腔感染。

因此虽然胎盘是胎儿的附属物，但也要引起重视，听从医生的建议和指导，顺利度过孕期和产后。

赵天卫：原北京海淀区妇幼保健院业务院长，现就职于北京玛丽妇婴医院。擅长妇产科各种疑难病症、危重病人抢救、难产处理以及心理咨询等。