留置带线双J 管并早期拔除在输尿管镜术后的应用

叶华建 蒋斌勋 李恭会

1.绍兴第二医院泌尿外科，浙江绍兴 312000；2.浙江树人大学树兰国际医学院附属树兰杭州医院精神卫生科，浙江杭州 310016；3.浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科，浙江杭州 310016

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，泌尿系结石术后，多常规放置双J 管。双J 管具有良好的输尿管支撑作用，已被临床广泛应用，但由于输尿管支架是人为置入的异物，可引起出血、肾区不适、膀胱区刺激等并发症，随着留置时间的延长，输尿管支架表面结壳的风险也会随之增加。输尿管支架取出时，往往需要在膀胱镜下操作，属于有创侵入性操作，容易对患者造成尿道损伤，尤其是前列腺增生的老年男性患者，拔管时痛苦万分，即使在骶管麻醉的情况下，仍有6.7%的患者发生中度疼痛。为减轻膀胱镜下拔管的痛苦，提高患者留管期间的生活质量，本研究拟探讨输尿管镜术后留置带线双J 管并早期拔除的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018 年2 月至2020 年12 月绍兴第二医院收治的60 例输尿管结石患者。纳入标准：①结石直径≤1.5cm；②结石数目1～2 枚，无息肉包裹；③输尿管镜视野下输尿管无畸形、狭窄、息肉及肿瘤；④术中无输尿管穿孔、撕裂；⑤术中无明显出血；⑥术后复查泌尿系平片未见残留结石。排除标准：①孤立肾；②妊娠期女性；③合并严重糖尿病；④合并严重感染；⑤慢性肾积水或肾功能不全；⑥双侧输尿管结石。所有患者术前均签署知情同意书，本研究经绍兴第二医院伦理委员会批准[批件号：伦审批（2022014）号）]。根据随机数字表法将纳入患者分为观察组和对照组。观察组患者男17 例，女13 例；平均年龄（55.33±14.85）岁；中下段结石24 例，上段结石6 例；结石直径（1.07±0.19）cm；手术时间（22.03±4.82）min；对照组患者男18 例，女12 例，平均年龄（58.00±14.23）岁，中下段结石22 例，上段结石8 例，结石直径（1.12±0.21）cm，手术时间（23.53±4.9）min。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均由同一组医生进行输尿管镜下钬激光碎石取石术（硬镜或软镜）。术中见输尿管无明显畸形、狭窄、穿孔、息肉，结石无嵌顿、包裹，术中用套石网篮套出直径超过2mm 的结石，并尽可能清除残留结石碎屑，术后放置温控支架（Fr6/26cm，自带尾线）。观察组：不剪去尾线留置带线双J 管，尾线长度20cm 左右（青年男性适当延长尾线长度，末端增加10～15cm），一端位于双J 管末端，一端拉出尿道外，并用薄膜贴固定于右侧大腿内侧，固定时尽可能保持松弛，减少张力，以防止行走时因牵拉而导致支架意外脱出。对照组：剪去双J 管自带尾线后，留置不带线双J 管。两组患者术后均不留置导尿管，术后1～2d 出院。出院后口服抗生素3d。观察组患者于术后3d 自行牵拉双J 管尾线拔除双J管，对照组患者于术后2 周来院行膀胱镜下拔除双J管。拔管后第2 天来院复查，完成调查问卷及复查尿常规，术后1 个月、3 个月复查B 超。

1.3 观察指标

①留管期间生活质量评分（quality of life score，QOL）；②留管期间漏尿情况；③拔管成功率；④拔管时疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分：疼痛程度由轻到重分为0～10 分。0 分，毫无痛感；1～3 分，轻微疼痛，能忍受，不影响正常活动；4～6 分，疼痛明显，需要忍耐；7～10 分，感到非常疼痛，无法忍受，影响日常生活（睡眠、食欲等）；⑤拔管后血尿发生率：拔管后第2 天复查尿常规，镜检红细胞＞3 个/HP，视为血尿；⑥拔管后尿路感染发生率：拔管后第2 天复查尿常规，镜检白细胞＞5 个/HP，视为尿路感染；⑦拔管后排尿恢复时间；⑧术后输尿管狭窄情况：术后1 个月、3 个月复查泌尿系B 超，通过肾积水及腰痛的变化间接判断输尿管狭窄的发生；⑨住院期间费用。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的VAS 评分、QOL 评分、排尿恢复时间、平均费用比较

观察组患者的VAS 评分、QOL 评分、平均费用均显著低于对照组（＜0.05），排尿恢复时间显著短于对照组（＜0.05），见表1。

表1 两组患者的VAS 评分、QOL 评分、排尿恢复时间、平均费用比较（）

2.2 两组患者的并发症发生情况比较

观察组患者的血尿、尿路感染发生率均显著低于对照组（＜0.05）。观察组2 例患者术后发生漏尿，均为女性，且术前存在压力性尿失禁，对照组患者均未发生漏尿，两组比较差异无统计学意义（＞0.05）。观察组患者无输尿管狭窄，对照组1 例患者发生输尿管狭窄，1 个月后复查B 超见少量肾积水，两组比较差异无统计学意义（＞0.05）见表2。

表2 两组患者的并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组患者的拔管成功率比较

观察组患者均顺利拔除双J 管，拔管成功率100%；对照组患者拔管成功率96.7%，其中1 例患者拔管时阻力较大予放弃，观察双J 管尾端表面附着结石，服用友来特颗粒2 周后，顺利拔除。两组患者拔管成功率比较差异无统计学意义（=1.07，=0.31）。

3 讨论

1978 年，Finney 总结前人经验第一次提出双J管的概念，并将其运用于临床。双J 管有良好的引流作用，腔镜碎石取石术后常规都会留置双J 管。Damiano 等对146 例留置双J 管1～3 个月的患者进行了跟踪随访，发现留管期间的短期内不适感和疼痛是主要问题，远期并发症主要是尿盐结晶。长期留置双J 管可刺激尿路上皮产生局部炎性反应，促进其坏死脱落，并黏附于不光滑的双J 管表面转变成结石壳。双J 管表面结石附着可导致拔管失败，对患者身心造成极大伤害。

对于输尿管镜术后是否留置输尿管支架，目前尚未达成共识。Netto 等研究认为，输尿管镜术后常规放置双J 管不仅没有改善患者预后，反而延长手术时间、增加约30%的治疗成本。但大部分泌尿外科医生持反对意见，Wang 等研究表明，术后置入输尿管支架降低了非计划再入院的风险，在防止术后意外再次住院方面很有价值。来自泌尿外科学会临床研究办公室（Clinical Research Office of Endourological Society，CROES）的调查报道建议，输尿管镜术后放置双J 管可显著降低并发症发生率。美国泌尿外科协会指南认为，输尿管镜碎石术后输尿管支架仍然是可选的推荐。《2011 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》认为，当有下列情况时建议留置输尿管支架：①较大的嵌顿结石（结石直径＞10mm）；②术中出现输尿管损伤或穿孔；③术中见输尿管黏膜严重水肿、出血；④结石嵌顿伴有息肉；⑤输尿管腔狭窄，无论是否实施输尿管狭窄内切开术；⑥结石较大，粉碎结石后不能完全取尽；⑦内镜下碎石失败或有结石残留，术后需要联合体外碎石或二次手术；⑧感染较重，有发展成败血症、感染性休克的风险。

由于输尿管支架的副作用往往与留置时间成正比，因此，尽早移除输尿管支架也是减少其不良影响的方式之一。然而目前对术后留置双J 管的具体时间也无统一定论。有研究者认为，输尿管镜术后留置输尿管支架2 周比留置4 周并发症发生率更低，留置2 周更为合理；Shigemura 等研究提示，输尿管镜术后，双J 管置入15d 后，发热、腰痛等不良事件的比例显著升高，认为双J 管留置时间＜14d可减少不良事件及抗生素使用量。张志明等认为大多数输尿管镜术后患者，留置双J 管10d 具有可行性，支架留置时间越短，尿路刺激症、血尿的发生率越低；兰卫华等研究建议，双J 管于输尿管镜术后7～14d 拔除比较合理。Lingeman 等研究提出，输尿管碎石后，48h 内输尿管黏膜水肿可消退并恢复正常。基于此，本研究提出输尿管支架留置时间为3d，在输尿管黏膜水肿消退后，拔除双J 管，可避免因输尿管水肿而引发的腰疼等症状，又可减少长期留置双J 管带来的副作用。

本研究使用带线双J 管代替普通双J 管，线一端位于支架尾端，另一端“悬垂”在尿道外，可由患者本人或其他任何人通过牵拉支架线拉出双J 管，无需在指定时间内前往医院取出，可避免膀胱镜操作，降低患者拔管时的痛苦和住院费用。同时双J 管的膀胱端带有丝线并不影响双J 管的引流，也未增加漏尿的风险。任吉忠等研究发现，留置双J 管后，尿液是从双J 管与输尿管之间的间隙引流的，而不通过双J 管内的通道。Nesbitt认为漏尿不是带线输尿管支架的典型症状，出现尿失禁可能与双J 管移位有关。Barnes 等调查了使用带线支架的68 例患者，采用输尿管支架问卷评估他们的症状，发现有支架线和没有支架线的患者，尿路感染的发生率和尿频尿急症状并无明显差异。本研究由于早期拔除带线双J 管，患者尿路感染的发生率显著低于观察组，可能与双J 管体内留置时间短、表面附着细菌发生率低有关。同时，早期拔除带线双J 管，可降低血尿发生率，这与避免膀胱镜操作和留置时间短有关。早期拔除双J 管可促进排尿恢复、提高患者生活质量，患者在留管期间的满意度也较高。但早期拔除双J 管并不能降低输尿管狭窄的发生率。Althaus 等研究发现，留置带线支架患者中约5.3%的男性和24.4%的女性出现支架意外拔除。相反，无带线支架的患者没有发生类似情况。本研究中由于早期拔除双J 管，故未发现双J 管意外脱出的情况。

本研究仍具有一定的局限性，纳入样本量相对较小，随访时间较短，随访时采用B 超等非侵入性操作，只能间接判断输尿管继发性狭窄的情况，需要今后扩大样本量、延长随访时间、增加观察指标进一步验证。

综上所述，对非复杂性结石，输尿管镜术后留置带线双J 管并早期拔除，安全性高，可减轻患者痛苦，降低并发症发生率和住院费用，改善患者生活质量。