前循环动脉瘤夹闭术后迟发性癫痫的相关因素分析

万 辉 曾斌华 王新刚 李嘉杰 章升国

南昌大学第四附属医院神经外科，江西南昌 330002

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一类非常普遍的、严重的脑血管疾病，针对颅内破裂动脉瘤的处理方法主要包括介入手术治疗和开颅动脉瘤夹闭手术治疗。目前，仍有部分破裂动脉瘤需要接受开颅手术处理，尤其是结构较复杂的颅内动脉瘤。由于手术过程中长时间、大面积的暴露及解剖操作的不确定性，极易造成操作所涉及区域的脑组织破坏和缺血，最终导致神经功能障碍，甚至引发癫痫等相关并发症，严重影响患者预后。通过术前、术中、术后的合理评估与管理以减少患者术后并发症发生率，最终提高患者预后水平具有重要意义。本研究旨在分析aSAH 患者行神经电生理监测下开颅动脉瘤夹闭术后癫痫的相关影响因素，并希望通过对手术方式的优选，术中准确、精密的操作及术中电生理表现的正确评估，提高患者预后，降低术后迟发性癫痫的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 治疗方法

aSAH 患者确诊入院后，快速予以镇静、镇痛药物治疗，降压药物控制血压（收缩压＜140mmHg，1mmHg=0.133kPa），直至手术夹闭颅内动脉瘤。合并呼吸功能紊乱的aSAH 患者在镇静条件下行气管插管并予人工或机械辅助通气。所有aSAH 患者均在入院后48h 内完成神经电生理监测下开颅夹闭动脉瘤治疗。术后入住重症监护室，持续予以重症监护，常规腰椎穿刺引流脑脊液，术后预防性抗癫痫治疗：苯妥英钠（批准文号：国药准字H12020120，生产单位：天津力生制药股份有限公司，规格：100mg）100mg，口服或鼻饲，3 次/d。若术后癫痫症状在苯妥英钠血药浓度达到最佳后12h 内仍未得到控制或缓解，则辅以其他抗癫痫药物联合治疗，具体如下：左乙拉西坦（注册证号：国药准字HJ20160251，生产厂商：UCB Pharma S.A.，规格：0.5g）0.5g，口服或鼻饲，2 次/d；卡马西平（批准文号：国药准字H44023982，生产单位：广东华南药业集团有限公司，规格：0.1g）0.1g，口服或鼻饲，2 次/d；丙戊酸钠缓释片[批准文号：国药准字H20010595，生产单位：赛诺菲（杭州）制药有限公司，规格：0.5g]1g，口服或鼻饲，2 次/d。术后给予尼莫地平注射液（注册证号：国药准字J20140105，生产厂商：Bayer AG，规格：50ml∶10mg）预防脑血管痉挛，24h 连续静脉泵入，10mg/12h。

1.3 观察指标

①依据患者入院时的颅脑CT 表现，采取改良Fisher 量表分级评估患者入院时颅内出血严重程度。0 级：未见出血或仅脑室内出血或脑实质出血；1 级：仅见基底池出血；2 级：仅见周边脑池或侧裂池出血；3 级：广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血；4 级：基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血。②采用WFNS分级评估患者入院时病情。Ⅰ级：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分15 分，无运动障碍；Ⅱ级：GCS 评分13～14 分，无运动障碍；Ⅲ级：GCS 评分13～14 分，有运动障碍；Ⅳ级：GCS评分6～12 分，无脑疝体征，脑干反射正常；Ⅴ级：有脑疝体征，且脑干反射消失。③出院后3 个月，以格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评估患者早期预后。1 分：死亡；2 分：植物状态；3 分：严重残疾、生活无法自理，需要他人照顾；4分：中度残疾、能勉强进行日常生活和社会活动；5分：恢复良好，能进行日常生活和社交活动，但不排除存在轻度后遗症的可能。④记录患者术中电生理监测情况，其中体感诱发电位预警标准为波幅降低50%或潜伏期延长10%，运动诱发电位的预警标准为D 波波幅下降50%，即术中电生理监测结果异常。⑤症状性脑血管痉挛。符合下列任意一项即可：a.意识状态改变；b.显示出新的偏瘫、偏身感觉异常、失语等神经系统障碍体征；c.出现颅内高压体征；d.大脑中动脉流速＞140cm/s 和（或）大脑前动脉流速＞120cm/s；血流速率上升＞50cm/（s·d）；e.体温＞38℃或脑电图显示脑缺血，且通过头部CT 排除再出血、脑水肿及脑积水。⑥脑积水评估：术后随访14d；翻阅资料，记录患者脑积水发生情况，临床表现为伴有头痛、呕吐和意识障碍；或出现视力减退、认知功能障碍、步态不稳等；影像学检查可见侧脑室额角增大、第三脑室变圆且颞角增大，部分患者可见脑室系统不对称扩大。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的改良Fisher 量表评分、神经电生理监测、症状性脑血管痉挛、脑水肿发生情况比较

癫痫组患者的神经电生理监测异常、症状性脑血管痉挛、术后脑水肿比例均显著大于非癫痫组（＜0.05），两组患者的改良Fisher 量表评分分布比较，差异有统计学意义（＜0.05），见表1、表2。

表1 两组患者的神经电生理监测、症状性脑血管痉挛、术后脑水肿发生情况比较（例）

表2 两组患者的改良Fisher 量表评分分布比较（例）

2.2 aSAH 患者WFNS 分级、GOS 评分与术后癫痫发生率的相关性

aSAH 患者术后癫痫发生率与WFNS 分级呈正相关（=0.958，＜0.05），与GOS 评分呈负相关（=-0.951，＜0.01）。

2.3 两组患者的动脉瘤位置比较

两组患者的动脉瘤位置比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 两组患者的动脉瘤位置比较（例）

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血患者预后差。导致aSAH患者不良预后的风险因素较多，其中继发性癫痫较为常见，可增加患者发生并发症及死亡的风险，严重影响患者的认知功能及长期生存率。脑出血造成的含铁血黄素沉积是诱发癫痫的重要危险因素。研究发现动脉瘤破裂出血后癫痫的发病率较高。与大脑其他部位的动脉瘤相比，大脑中动脉分叉处动脉瘤破裂引起的颞叶脑出血更易继发癫痫，当责任动脉瘤位于大脑中动脉时,可预判aSAH 患者继发性癫痫的发病率较高。本研究发现，不同位置的颅内动脉瘤，大脑中动脉瘤患者术后迟发性癫痫发生率最高，但癫痫发生情况与其他位置动脉瘤相比，差异并无统计学意义，蛛网膜下腔出血后癫痫的发生机制复杂，是多种因素共同作用的结果。

aSAH 患者的病死率和致残率较高，与出血的初始严重程度显著相关。本研究通过改良Fisher量表对患者入院时颅内出血严重程度进行评估，发现癫痫组与非癫痫组的改良Fisher 量表评分分布不同，差异有统计学意义。改良Fisher 量表评分不仅能够评估患者颅内出血严重程度，同时也可预测aSAH 患者术后癫痫的发生情况。WFNS 分级与GOS评分是评估aSAH患者病情及预后水平的常用工具，本研究结果显示，WFNS 分级较高与GOS 评分较低的患者术后癫痫发生率较高，且术后癫痫发生率与WFNS 分级呈正相关，与GOS 评分呈负相关，这与既往文献报道一致。提示WFNS 分级和GOS 评分对协助规划术后康复计划、帮助患者恢复日常活动、改善患者预后至关重要。Panczykowski 等指出，aSAH 后癫痫的发生与病情严重程度和脑室内出血有关，但与显微手术夹闭动脉瘤无显著相关性。本研究显示，术后发生症状性脑血管痉挛的患者共43例，其中8 例发生迟发性癫痫；术后脑积水患者共46 例，其中10 例发生迟发性癫痫；脑缺血、脑积水会增加癫痫发作的风险，与既往研究结论一致。

aSAH 常导致严重的继发性脑损伤，增加慢性癫痫、认知和神经功能障碍、长期昏迷甚至死亡的风险，因此需要及时诊断和治疗。与血管内介入治疗相比，外科夹闭脑动脉瘤，术后继发癫痫的发生率高达4.95%～21.2%。随着显微设备的不断发展及显微操作技术的提高，微侵袭神经外科手术理念成为治疗出血性脑血管疾病的共识，可有效减少对正常脑组织的医源性损伤。术中通过神经电生理监测技术对大脑皮质功能和神经传导通路的完整性进行实时监测预评估，在手术过程中对脑组织损伤及脑缺血做出迅速、精准的预警，并采取早期术中干预，可减少或预防手术过程中的医源性损伤，保证手术效果的同时降低术后并发症发生率。本研究显示，癫痫组患者的神经电生理监测异常比例均显著大于非癫痫组，提示术中电生理监测的异常与否，对预测患者术后迟发性癫痫有着较高的敏感度，可指导手术操作，避免手术带来的不必要的医源性损伤，达到“电生理”方面的微创目的。同时，本研究发现，aSAH 患者施行神经电生理监测下开颅动脉瘤夹闭术后迟发性癫痫的发生率为4.8%，低于常规开颅夹闭动脉瘤治疗后的致痫率（4.95%～21.2%）。提示神经电生理监测下开颅动脉瘤夹闭术能够有效降低术后致痫率。

综上，神经电生理监测下开颅夹闭动脉瘤能有效降低患者术后癫痫发生率，改善患者预后。WFNS分级越高、GOS 评分越低的患者癫痫发生率越高，应对此类患者予以重点关注。