高血压性脑出血患者小骨窗手术术后再出血的影响因素分析

陈薇薇 李春茂 张礼均

台州市第一人民医院神经外科，浙江台州 318020

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在脑血管疾病中致死率、致残率均较高，其主要病理变化是长期血压升高，导致颅内小动脉玻璃样或纤维样变性，血管壁弹性降低，血管破裂引发出血。小骨窗开颅手术是治疗HICH的常用方式，对患者机体损伤较小，可及时清除颅内血肿，解除大脑压迫症状。但术后再出血会影响治疗效果，甚至威胁患者的生命安全。目前对HICH 患者小骨窗开颅术后再出血影响因素的研究较少，本研究回顾性分析台州市第一人民医院收治的行小骨窗手术治疗的150 例HICH 患者，探究其发生再出血的危险因素，为临床提高HICH 治疗水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月至2021 年12 月台州市第一人民医院收治的行小骨窗手术的HICH 患者150 例，年龄48～67 岁，平均（56.87±7.94）岁。纳入标准：①符合HICH 诊断标准；②均进行小骨窗手术；③首次发病，发病时间≤24h，出血量＞30ml；④有明确的高血压病史；⑤经头颅CT 确诊为术后再次出血。排除标准：①曾使用致脑出血药物；②有凝血功能障碍；③依从性差；④合并全身重要脏器功能障碍；⑤其他因素导致的脑出血；⑥存在手术禁忌证；⑦合并脑部良、恶性肿瘤者；⑧合并精神障碍者。本研究所有患者或家属均知情并自愿参与，经台州市第一人民医院伦理会批准通过（批件号：2019-YK019-01）。

1.2 调查方法

本研究采用自制调查问卷进行调查，由患者家属进行填写，对患者家属不知晓的内容由医生辅助填写。共发出问卷150 份，收回145 份，回收率96.67%。调查内容包括性别、居住地、年龄、术前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、术前出血量、术前意识状况、出血部位、发病至手术时间、术前血压、高血压病程、凝血功能、血肿形状、合并糖尿病、是否破入脑室等。该问卷Cronbach’s α 信度系数为0.857，内容效度指数为0.862，提示该问卷具有较好的信效度水平。

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析。计数资料以例数（百分率）［（%）］表示，两组间比较采用检验。多相关变量进行单因素分析，将结果分析中＜0.05 的变量进行Logistic 回归分析，＞1 提示该因素可能影响HICH 患者小骨窗手术术后再出血的发生。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HICH 患者小骨窗手术术后再出血情况分析

在收回问卷的145 例HICH 患者中有35 例发生术后再出血，再出血率24.14%。

2.2 HICH 患者小骨窗手术术后再出血的单因素分析

单因素分析结果显示，HICH 患者小骨窗手术术后再出血与性别、居住地、年龄、术前GCS 评分、术前出血量、术前意识状况、出血部位无关，比较差异均无统计学意义（＞0.05）；发病至手术时间＜6h、术前收缩压≥200mmHg（1mmHg=0.133kPa）、术前舒张压≥120mmHg、高血压病程≥10 年、凝血功能异常、血肿形状不规则、合并糖尿病、出血破入脑室的HICH 患者小骨窗手术术后再出血的发生率较高，差异均有统计学意义（0.05），见表1。

表1 HICH 患者小骨窗手术术后再出血的单因素分析

2.3 HICH 患者小骨窗手术术后再出血的多因素Logistic 回归分析

以HICH 患者小骨窗手术术后发生再出血为因变量（术后未发生再出血=0；术后发生再出血=1），选择单因素分析中＜0.05 的变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，发病至手术时间＜6h、术前收缩压≥200mmHg、术前舒张压≥120mmHg、高血压病程≥10 年、凝血功能异常、血肿形状不规则、合并糖尿病、出血破入脑室均为影响HICH 患者小骨窗手术术后发生再出血的主要危险因素（＜0.05），见表2、表3。

表2 HICH 患者小骨窗手术术后再出血的多因素Logistic回归分析

表3 HICH 患者小骨窗手术术后再出血的多因素Logistics 回归分析

3 讨论

脑出血的发病因素较多，其中高血压属于高危因素，血肿量较大的患者需行手术治疗，消除血肿占位，恢复神经功能。但术后再出血对预后影响较大，严重者可致患者死亡或残疾，因此，调查分析其危险因素，对避免再出血的发生意义重大。本研究显示，HICH 患者小骨窗手术后的再出血率为24.14%，表明HICH 患者术后再出血风险较高，探寻影响再出血的危险因素，对避免再出血发生具有重大临床意义。

本研究结果显示，发病至手术时间＜6h 是HICH患者术后再出血的独立危险因素，HICH 患者术后再出血大多发生在发病6h 后，发病6h 内进行手术清除血肿减压，可导致再出血的概率大大增加，安全性较低。研究显示，HICH 患者在发病7～24h 内进行手术效果较为满意，分析其原因，患者发病6～7h内手术由于血肿新鲜，不利于术中找到出血血管，可能导致止血不彻底，术后发生再出血。针对上述因素，应把握好手术时机，降低小骨窗手术术后再出血率，提高治疗安全性。

本研究结果显示，术前收缩压≥200mmHg、术前舒张压≥120mmHg、高血压病程≥10 年均是HICH 患者术后再出血的危险因素。长期的高血压可导致小动脉管壁发生玻璃样变性，血管壁弹性降低，增加术后再出血风险。针对上述因素，应在术前有效降低HICH 患者血压，避免血压波动。

根据CT 检查，血肿可分为两种形态，即规则的圆形和不规则的分叶形态，若血肿形态规则，密度均匀，边界较清晰，手术可顺利清除，脑组织塌陷及损伤较为轻微，术后恢复较好；若血肿形态不规则，术中止血较为困难，若一味追求清除血肿的满意度，可导致脑组织损伤，后续发生再出血的概率较大。针对上述因素，在患者手术清除血肿的同时，应减少对脑组织的刺激，不必强求血肿彻底清除，以降低损伤脑组织的风险，保障患者安全。

本研究结果指出，凝血功能障碍是HICH 患者在小骨窗手术术后再出血的危险因素之一。高血压患者病程长，常伴有多种基础疾病，部分患者术前即存在凝血功能异常。研究显示，凝血功能异常可导致术中止血困难，延长手术时间，增加术后再出血风险。若患者长期服用影响肝肾功能的药物，亦可导致患者凝血功能异常。凝血功能异常属于手术禁忌证，但部分患者脑血肿较大，意识障碍明显，仍需进行手术治疗，而手术可对脑组织形成新的创伤，加之凝血功能异常，导致止血困难，更易发生术后再出血。另外，合并糖尿病、血肿破入脑室均是HICH 患者在小骨窗手术术后再出血的危险因素，合并糖尿病可造成颅内小动脉粥样硬化和微循环改变，增加术后再出血的发生率；血肿压迫脑组织会导致周围组织坏死，也增加术后再出血的发生率。基于此，应对患者进行必要的血液学检测，了解其凝血功能，密切观察患者的临床体征，给予必要的干预措施，降低术后再出血的发生风险。

综上所述，HICH 患者小骨窗手术术后再出血的发生与手术时机、术前收缩压、术前舒张压、高血压病程、凝血功能、血肿形状、合并糖尿病、出血破入脑室有关，可通过把握手术时机、严密监测患者的血压和凝血功能、尽量清除血肿等措施降低HICH 患者的术后再出血率。