ICU成人患者疼痛管理研究进展

张仁川， 曹雪丹， 仇 颖

疼痛是重症监护病房(intensive care unit, ICU)患者的常见症状，ICU成人患者在静息和接受普通护理程序时常经历中至重度疼痛[1-2]。疼痛一般来源于原发疾病、手术和穿刺置管等相关操作及炎症反应等因素，并可诱发谵妄、躁动、惊厥等症状，不利于患者的恢复及预后[3-4]。有效的疼痛管理不仅可以减轻患者疼痛程度，还可减少ICU常见并发症的发生，并有可能缩短ICU住院时间，因此，进行ICU疼痛管理对患者的治疗具有重要意义。

1 疼痛评估

疼痛由于来源患者的主动感知与承受能力的不同，在不同患者中表现出高度异质性，因此对患者进行疼痛评估变得十分复杂。

对于能够自主表达的患者，自我评估是最可靠的疼痛评估标准，多个指南均推荐对其使用疼痛数字评分表(pain assessment numeric rating scale, PANRS)进行评估[1-2, 5-6]，见图1。PANRS评分为一个0～10的点状标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者选取一个数字描述疼痛程度。PANRS评分的敏感度、阴性预测值和准确性均高于其他评估方法，同时评估流程简单，具有很高的实用性。此外，PANRS评分不仅可以作为疼痛评估标准，PANRS评分与功能变量结合(主观和客观信息)，还可以评估疼痛对患者完成日常生活活动、参与物理治疗或确定术后功能状态进展能力的影响[7]。

图1 疼痛数字评分表(PANRS评分)

对不能自主表达且行为可观察到的患者，行为疼痛量表(behavioral pain scale, BPS)(见表1)和重症监护疼痛观察量表(critical-care pain observation tool, CPOT) (见表2)在疼痛评估方面显示出最大的可靠性和适用性，并作为各个指南推荐的首选评估方法，目前广泛应用于临床[1-2]。美国重症医学会最新发布的《ICU成人患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、制动和睡眠中断的管理指南》(简称PADIS指南)对16种适用于无自主表达能力患者的疼痛评估方法进行测量学分析，15～20分表明具有非常好的效度；12.0～14.9分表明具有良好的效度；10.0～11.9分表明具有一定效度； 0～9.9分表明效度很低或无效。在测量学分析中，CPOT评分和BPS评分都表现出非常好的效度，分别为16.7分和15.1分，在进展期疼痛方面，CPOT评分表现优于BPS评分[2]。同时，Gelinas等[8]验证了CPOT评分及生理指标在ICU患者疼痛评估中的应用，在标准效度方面，CPOT评分与患者的生理指标无相关性，而与疼痛自我评估具有高度相关性。这进一步表明CPOT评分的有效性和可靠性，CPOT评分在疼痛评估中比生理指标具有更高的价值，同时也表明生理指标不应单独用于疼痛评估。此外，研究中部分脑损伤患者的疼痛反应和CPOT评分与其他患者不同，尽管Yu等[9]研究表明，BPS评分和CPOT评分在脑损伤患者的疼痛评估中表现出可行性和准确性，但BPS评分和CPOT评分应用于脑损伤患者的研究较少，仍有待进行更多的相关研究以验证两者是否适用于脑损伤患者。

表1 行为疼痛量表(BPS评分)

PADIS指南推荐对所有ICU成人患者进行常规疼痛评估，但临床实际疼痛评估频率远低于指南推荐。Olsen等[10]研究表明，规范适当的疼痛评估可以早期发现可能引起疼痛的因素，实现预防性镇痛，缩短ICU住院时间。Mariano等[7]提出，为保持一致性，应该每天使用相同的评估标准来评估患者对疼痛的反应，并根据康复目标做出适当的修改。除疼痛评分外，还应记录疼痛的模式、发生情况、部位、强度、加重/缓解因素和止痛药物的不良反应。此外，疼痛评估仍有较大发展空间，需进一步研究哪些与疼痛相关行为可以预测患者自我评估的疼痛，寻找与疼痛相关的生物标志物，为不能自主表达患者提供更优的疼痛评估方案[11]。

表2 重症监护疼痛观察量表(CPOT评分)

2 疼痛治疗

2.1阿片类药物

ICU患者疼痛治疗的主要药物为传统阿片类药物(如吗啡、芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等)，其中瑞芬太尼与舒芬太尼由于其药理特性，在临床应用更为广泛，如PADIS指南推荐瑞芬太尼作为首选的阿片类药物[2, 12]。但由于阿片受体在人体内分布广泛，故不能过量使用阿片类药物，否则不良反应会对ICU患者产生严重和有害的影响。常见的阿片类药物不良反应包括呼吸抑制、心血管系统影响、肠道运动性改变、药物耐受或依赖、可能延长患者的ICU住院时间及患者预后不良等。Mariano等[7]提出，对于某些易发生不良反应的药物(如阿片类药物)，应预测常见的副作用，并根据需要提供缓解症状的药物。

随着药物研究的不断发展，更多的新型阿片类药物被研制并投入临床使用[2]，如纳布啡可在特异性激动μ受体的同时部分拮抗κ受体，在有效镇痛镇静的同时避免了阿片类药物常见的呼吸抑制、恶心呕吐及等不良反应。Ji等[13]对78例患者进行舒芬太尼与纳布啡的疗效比较，结果表明，纳布啡和舒芬太尼的镇痛效果没有明显的差异(P>0.05)，纳布啡的镇静效果明显优于舒芬太尼(P=0.037)。新型阿片类药物的研制为ICU镇痛提供了新的选择，但有关其疗效与不良反应仍不够明确，未来需要更多的临床研究来探明确切疗效。

2.2阿片类与非阿片类药物联用

阿片类药物与其他镇痛治疗联合使用的多模态镇痛可以减少阿片类药物的用量及不良反应，以达到更好的镇痛效果[14]。Wheeler等[15]进行一项荟萃分析以评估阿片类药物与非阿片类药物联合使用镇痛在临床疼痛管理的实际应用情况，结果表明，在应用阿片类药物之外，联合使用各种非阿片类镇痛药物均使24 h疼痛评分降低(SMD:-0.88, 95%CI-1.29～-0.47,P<0.0001)，只有联合使用对乙酰氨基酚24 h疼痛评分未见降低(SMD:-1.65, 95%CI-3.28～-0.02)，然而此结果来源基于低质量证据且较易被其他因素影响，无法说明阿片类药物联合应用对乙酰氨基酚镇痛效果差于单独应用阿片类药物；联合用药也可减少阿片类药物消耗量(mg)(MD:-25.89, 95%CI-19.97～-31.81,P<0.00001)、机械通气时间(h)(MD:-1.13, 95%CI-0.39～-1.86)和ICU住院时间(d)(MD:-0.19, 95%CI-0.11～-0.27)。Memtsoudis等[16]研究表明，在患者的多模态镇痛方案中添加的每一种非阿片类药物都可以逐步减少呼吸、胃肠道等相关并发症发生的几率，并减少阿片类药物的用量。

此外，多模态镇痛选择的非阿片类药物应兼顾患者和症状的特异性，临床医生应评估患者医疗和心理状况、既往使用药物、慢性疼痛史、药物过敏史、既往手术史及术后治疗方案，以指导多模态镇痛药物选择(如加巴喷丁、卡马西平和普瑞巴林可与阿片类药物联用于神经性疼痛的管理)。对于潜在发生神经性疼痛的ICU 患者中，格林-巴利综合征患者最适合评估神经性镇痛药物的疗效。Pandey 等[17]对36例患者进行了加巴喷丁、卡马西平和安慰剂的疗效比较，综合分析显示，神经性镇痛药物降低了患者的PANRS评分(MD:-3.44, 95%CI-3.90～-2.98, 高质量证据)，接受加巴喷丁治疗患者的疼痛强度也明显低于卡马西平治疗组。

2.3镇痛镇静一体化

由于疼痛、医源性刺激及心理等因素，ICU成人患者焦虑及躁动的发生率约50%和70%，镇痛联合镇静有助于减轻疼痛和不适，去除焦虑及躁动的诱因，减少不良刺激和避免交感神经系统过度兴奋，改善睡眠，诱发程序性失忆症，防止无意识运动，降低代谢率，减少耗氧量[18-20]。PADIS指南[2]提出镇痛优先于镇静，合理的镇痛可减少镇静药物的用量，同时每日中断式镇静或持续轻度镇静可减少阿片类药物的用量，有助于达到清醒镇静的目标。

基于此建议，美国重症护理协会提出[22]ABCDE 镇痛镇静集束化管理策略。ABCDE 镇痛镇静集束化管理策略是一种用于ICU机械通气患者综合管理方案，其依靠多学科治疗团队合作，实现一体化疼痛评估与治疗，定期进行疼痛和镇静评估，为药物选择和使用剂量提供明确的指导，联合应用镇痛及镇静，并使镇痛优先于镇静，降低ICU获得性谵妄发生率，缩短ICU住院时间，改善患者预后。同样，Vincent等[22]提出，早期舒适化镇痛，最小剂量镇静和充分人文关怀(early comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal humane care, eCASH) 概念，即以患者为中心的镇痛镇静，使 ICU 患者在无深镇静指征的前提下，早期采用充分镇痛以最小化镇静药物的使用量，并辅以充分人文关怀，使ICU患者达到最大舒适度。郭昆等[23]进行临床应用eCASH概念的对照研究，通过将患者维持在舒适、平静、配合的状态，辅以改善睡眠、早期活动、增加患者与医护人员和家属间的交流等措施，缩短治疗时间，降低不良事件及患者焦虑、躁动、谵妄的发生率，缩短机械通气及ICU住院时间。

2.4镇静药物

基于目前的文献，多模态镇痛逐渐成为ICU成年患者疼痛治疗的主要方案，可以增强镇痛效果，减少阿片类药物使用与不良反应，同时也减少长期慢性疼痛的发生率。此外，疼痛治疗仍有很大研究空间(如不同药物的药代动力学、药效动力学是否影响多模态镇痛效果)。目前的药物研究中多关注于短期不良反应，缺乏对长期不良反应的研究，鉴于镇痛与镇静药物存在对许多器官系统产生长期不良影响的风险，因此需要在相关方向进行进一步研究和验证。

3 展望

重症医学旨在为多器官功能障碍和严重非终末期疾病患者提供全面、有效的生命支持，并尽可能地改善预后。目前为止，ICU疼痛管理尚未引起广泛关注，国内仍缺少多模态镇痛方案，药物应用研究较少，且缺乏明确的用药标准，ICU成人患者的疼痛异质性较大，因此，临床医生应根据患者特点进行疼痛评估，考虑各种药物的特点及不良反应，为患者提供个体化和多模式的治疗方案。此外，ICU成人患者疼痛管理需要多学科团队合作，对相关人员进行专业知识培训，为患者提供个体化、多模式、多学科的全方位疼痛管理方案，有效减轻治疗过程中产生的各种疼痛，改善预后，提高患者生存质量。