脑积水致神经源性肺水肿合并神经源性应激性心肌病1例

闫 肃， 卢 博， 李茂琴

神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema， NPE)和神经源性应激性心肌病(neurogenic stress cardiomyopathy， NSC)是神经重症中极其凶险的并发症，其起病急骤、进展迅速、病死率高，快速识别、积极治疗对患者生存至关重要，早期恰当的治疗通常预后较好。脑积水后并发NPE和NSC是非常罕见的病例，国内外少有报道。近期我院成功救治1例脑积水后并发NPE和NSC的患者，疗效较好，现总结其临床资料和诊治经过报道如下。

1 病例介绍

患者女性，32岁，因“头痛、呕吐1 d，意识不清3 h”于2022年1月9日急诊入院。患者入院前1 d无明显诱因出现头痛不适症状，主要为双侧颞部跳痛感，伴有恶心、呕吐，约3 h前出现意识不清，无抽搐、发热、舌咬伤、大小便失禁等症状，就诊于我院。既往史：2011年前体检发现脑积水，考虑先天性，平时无症状，期间无复查。入院时面罩吸氧10 L/min，心电监护仪显示：心率120 次/min，血压85/56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏血氧饱和度0.85，呼吸频率28次/min。查体：神志昏迷，GCS评分E1V1M5，双侧瞳孔左侧：右侧=3.0 mm：2.0 mm，对光反射迟钝，听诊双肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音，双侧病理征阴性。急诊颅脑CT显示：幕上脑室系统扩张明显。胸部CT显示：两肺渗出，背侧为著，心脏略饱满。动脉血气分析显示：pH 7.24, PaO253.2 mm Hg, PaCO227.9 mm Hg, Lac 9.1 mmol/L, BE-13.9 mmol/L。肌钙蛋白I 1.94 ng/mL，脑钠肽 828.7 pg/mL，心电图示非特异性ST段与T波异常 QT间期延长；经胸超声心动图显示：左室增大，左室前壁前间壁后下壁基底段中间段运动减弱，左室收缩功能障碍，未见矛盾运动，未见血栓附着，余心肌运动尚可，射血分数 30%。诊断：脑积水，脑室扩张，NPE，呼吸衰竭，NSC，心功能不全，代谢性酸中毒，乳酸酸中毒，休克。

患者呼吸循环衰竭明显，立即予气管插管呼吸机(FiO270%，PEEP 18 mm Hg)维持SpO297%，去甲肾上腺素[0.9 μg/(kg·min)]维持血压在100～120/55～65 mm Hg，完善术前准备，神经外科行左侧脑室钻孔引流+右侧OMMAYA囊置入术，术后入ICU时呼吸循环衰竭改善不明显，呼吸机参数及去甲肾上腺素剂量基本同前，行脉搏指数连续心输出量(pulse-induced contour cardiac output, PiCCO)监测血流动力学参数，提示严重心脏损伤和肺水增多，心输出量2.5 L/min(正常值为3.5～5.5 L/min)，心脏指数1.95 L/(min·m2)[正常值为3～5 L/(min·m2)]，全身血管阻力2580 dyn·s·cm-5(正常值为1200～1800 dym·s·cm-5)，血管外肺水指数11.2 mL/kg(正常值为3～7 mL/kg)，中心静脉压9 mm Hg(正常值为5～12 mm Hg)，舒张末期容积指数820 mL/m2(正常值为680～800 mL/m2)。根据PiCCO参数，加用多巴酚丁胺[8.0 μg/(kg·min)]强心，调整液体出入量平衡，PEEP 18 mm Hg维持氧合，术后第2天，患者呼吸循环指标明显改善，氧合指数改善，呼吸机支持条件逐步降低(FiO250%，PEEP 10 mm Hg)维持SpO297%，血压较前稳定，升压药物减量应用，多巴酚丁胺[8.0 μg/(kg·min)]联合去甲肾上腺素[0.4 μg/(kg·min)]血压维持在100～120/55～65 mm Hg，动脉血气分析显示：pH 7.44, PaO2101.3 mm Hg, PaCO241.4 mm Hg, Lac 1.8 mmol/L, BE-1.9 mmol/L。经胸超声心动图显示：左室前壁前间壁中下段心肌收缩运动减弱，射血分数 42%。根据PiCCO参数及氧合指数、血气分析结果进一步精确液体管理，及时调整强心升压药物使用及呼吸机参数。经治疗，患者意识转清醒，复查CT示脑积水、脑水肿改善(见图 1)；呼吸机支持条件降低至FiO240%，PEEP 5 mm Hg，胸部CT对照显示两肺渗出明显好转(见图 2)，顺利拔除气管插管；去甲肾上腺素、多巴酚丁胺逐渐减量直至停用，血乳酸降低至正常，酸中毒纠正，心电图复查恢复至正常，肌钙蛋白I 降低至0.2 ng/mL，心脏超声示左心室节段动力学和射血分数完全恢复正常(见图 3)。患者于第17天出院，无神经症状缺陷和心力衰竭的症状/体征。

注：A为治疗前；B为治疗后图1 患者治疗前后颅脑CT

注：A为治疗前；B为治疗后图2 患者治疗前后胸部CT

注：A为治疗前；B为治疗后图3 患者治疗前后心脏超声

2 讨论

NPE是指在无原发性心、肺、肾等疾病的情况下,由于中枢神经系统损伤引起的肺水肿，以急性发作和肺间质液体大量积聚为特征[1-3]。其临床表现除了原发的神经系统损伤症状外，还有急性呼吸困难、心动过速、肺部啰音、顽固性低氧血症等，其胸部影像学检查表现为双肺弥漫性渗出改变，胸部CT主要表现为斑片状或大片状渗出，病灶大小不一，不按叶段分布，而以重力分布为主，其病灶主要分布于双肺背侧。本病例起病急，低氧血症明显，结合胸部CT结果，临床和影像表现基本符合NPE诊断。

NPE是混合性肺水肿，兼有流体静力学和通透性肺水肿的特点，但NPE的血流动力学指标通常正常，包括血压、心输出量和肺毛细血管楔压[4]。本病例出现低血压、低心输出量，血流动力学异常，这些异常指标不能用NPE解释，考虑并发NSC所致。NSC是在无冠状动脉疾病患者中由于中枢神经系统损伤导致的心肌梗死样或心肌炎样心脏损害，被描述为一种可逆性左心室收缩功能障碍和左心室壁球囊样运动异常[5-6]。

NSC最常见的类型为心尖型，随后为心室中部型和基底型、局部型，虽然本病例不是典型的心尖型，但患者发病时除了神经系统症状外，心肌损伤的指标(血肌钙蛋白、BNP水平)均升高，心电图有新发异常，QT间期延长，心脏超声提示左室壁运动异常，出现低血压及心动过速，发病前心电图及心脏功能正常，这些均符合NSC的心脏表现。NSC要与急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)相鉴别。冠脉造影是区分NSC 与 ACS 的金标准，但是因为 NSC 患者病情不稳定，部分患者可能还存在冠脉造影的禁忌证，因此该检查在临床上并不常规使用。本病例病程初期病情危重，生命体征极不稳定，而且急诊行外科手术治疗，术后心电图、心脏超声及心脏功能异常恢复快，而且肌钙蛋白水平升高有限，下降明显，这些指标均提示心肌损伤是短暂并可逆性的，这些指标均符合梅奥诊所NSC的诊断标准，因此未行冠脉造影。

不同的急性神经系统损伤皆会引起NPE和(或)NSC，如外伤性脑损伤、癫痫、脑梗死、颅内出血、蛛网膜下腔出血等。关于脑积水为病因的报道很少见，有病例报道为三脑室囊肿颅内压升高所致[7]。其发病机制已得到一定程度的研究，且两者之间有相似之处。NPE的主流理论之一是循环动力学理论，其关注的是颅内压升高导致儿茶酚胺风暴，交感神经波动导致全身阻力增加引起的肺容量过载。另一种是肺血管通透性增加理论，其核心是肺血管通透性增加导致大量富含蛋白质的浆液性渗出。NSC被普遍接受的机制可能与急性颅脑病变导致交感神经功能亢进、释放大量儿茶酚胺类物质、引起心肌顿抑、冠脉痉挛、微循环障碍有关。本病例无颅脑外伤、无感染、无肿瘤等诱因，颅脑MR及CTA检查未见异常，脑脊液清亮，病原菌培养阴性，此次发病先天性脑积水脑水肿加重的确切病因不明，后期再随访追踪患者情况。

关于治疗，首先是治疗原发性中枢神经系统损伤，控制颅内压，本病例积极进行了外科干预，术后生命体征逐渐趋于稳定。多数研究认为，NPE、NSC与儿茶酚胺的过度释放有关，因此建议使用β受体阻滞剂，本病例存在休克、低心排血量综合征，而且药物作用可能导致血压降低，脑灌注压降低，因此未使用β受体阻滞剂。对于机械通气中PEEP的选择，有研究发现高PEEP通气可以改善氧合及临床指标，增加脑氧供，减轻脑水肿，降低颅内压，降低28 d病死率。本病例采用PEEP 18 mm Hg逐渐降低至5 mm Hg，氧合指数改善明显。对于循环容量、血流动力学紊乱的管理，我们用心肺超声联合PiCCO监测患者的容量状态、心功能、肺水、外周血管阻力等，及时调整液体管理、强心升压药物使用，改善血流动力学参数。

由于NPE、NSC的临床症状与许多心肺功能异常的疾病相似，并且缺乏具体的生物学诊断指标和统一的诊断标准，临床医生往往更关注明显和严重的神经系统症状，而忽视了NPE、NSC。本病例提醒临床医生，快速识别、准确诊断NPE、NSC，积极治疗颅内病变，同时运用心肺超声联合PiCCO评估心脏功能、容量、血管阻力及肺水等可以有效指导进一步治疗，从而改善预后。本病例为脑积水导致NPE合并NSC的成功救治提供临床案例。