中国急诊医生对心脏骤停后脑保护认知及实践现况调查

杜兰芳， 郑 康， 冯 璐， 马青变

近十几年来，尽管心肺复苏技术不断进步，但心脏骤停(cardiac arrest, CA)患者的预后仍然不容乐观。有研究表明，院外CA患者出院存活率为1.3%，神经功能良好的比例为1.0%；院内CA出院存活率9.1%，神经功能良好比例为6.4%[1-2]。脑损伤是致死致残的主要原因，因此减轻CA后脑损伤是复苏后治疗的关键。CA后脑保护措施包括优化呼吸和循环、稳定血流动力学以及目标温度管理(target temperature management, TTM)等，其中TTM是目前唯一被证实可以有效改善神经功能预后的措施，其他的药物如减轻脑水肿药物、自由基清除剂、线粒体保护剂等在机制上有保护作用，但缺乏证据[3]。目前我国CA患者脑保护现状尚不清楚，本研究旨在了解急诊医生对CA脑保护的认知情况和实践状况，明确存在的问题，为将来规范CA后脑保护提供基础和指引。

1 资料与方法

1.1研究设计

本研究是一个多中心横断面调查研究，通过随机抽样的方式选取参研中心。按照地理分布，中国分为六个行政区，即东北区、华北区、华东区、中南区、西北区、西南区，首先在每个行政区搜索所有的三级医院，然后通过统计学软件随机排序，前20%的医院入选，如果选中医院联系不上或拒绝参加，则后续的医院顺序替补。最终75家医院入选，参研医院急诊科的所有医生均参与研究。

本研究通过问卷调查的形式进行，调查问卷由专业团队反复讨论产生，专业团队由急诊科专家、神经内科专家及流行病学专家组成。问卷内容包括三个部分：①受访者及参研科室的背景资料；②CA后脑保护策略的认知程度；③CA后脑保护实践情况。2018年1月至3月问卷发放，2018年7月问卷完成回收。本研究已经通过北京大学第三医院伦理委员会批准，伦理批件号：(2017)医伦审第(146-01)号。

1.2统计学处理 采用SPSS 20.0进行统计分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差表示；定性资料以频数表示。

2 结果

共发放问卷1600份，回收1473份，应答率为92.1%。参研医院急诊科及受访者的背景资料见表1。急诊科额定床位数<30张占34.3%，30～50张占25.7%，>50张占40.0%；每年收治CA患者数量<100例的急诊科占31.9%，100～300例占42.0%，>300例占26.1%；但是仅有15.5%的急诊科开展了CA患者的TTM。

表1 参研医院急诊科及受访者背景资料

2.1受访者对CA患者脑保护认知情况 89.4%受访者认为TTM有助于改善CA患者的神经功能，42.4%认为32～34 ℃更有利于脑保护，46.1%认为34～36 ℃的目标温度更有助于改善神经功能。对于TTM持续时间，16.8%的受访者认为应该<24 h，31.8%认为应在24～48 h之间，11.1%认为应持续72 h以上。心肺复苏后的呼吸支持和血流动力学目标，19.5%认为最佳二氧化碳分压(PaCO2)目标值为30～34 mm Hg，55.9%认为最佳外周血氧饱和度(SpO2)为 92%～98%，认为最佳收缩压(SBP)为≥90 mm Hg、最佳平均动脉压(MAP)为≥65 mm Hg的比例分别为37.0%和45.1%。除了TTM之外，其他超过50%以上的受访者认为有脑保护作用的措施包括自由基清除剂(95.0%)、三磷酸腺苷(84.0%)、减轻脑水肿的药物(71.5%)、营养神经药物(64.3%)、高压氧治疗(64.0%)及线粒体保护剂(50.7%)。见表2。

表2 参研医院急诊医生对心脏骤停患者脑保护认知情况

2.2受访者对CA患者脑保护实践情况 仅有27.8%的受访者在临床实践中为CA患者应用过TTM，应用最为普遍的脑保护措施及药物为三磷酸腺苷(85.9%)、减轻脑水肿的药物(73.5%)、自由基清除剂(70.8%)、营养神经药物(66.4%)、高压氧治疗(60.0%)及线粒体保护剂(45.6%)，41.9%受访者曾经应用过糖皮质激素改善神经功能。减轻脑水肿药物中，仍然以甘露醇最为常用(93.4%)，其次为甘油果糖(65.4%)。见表3。

表3 参研医院急诊医生对心脏骤停患者脑保护实践情况

3 讨论

本研究是中国首个关于CA后脑保护实践及认知情况的横断面现况调查，研究中心的选取采用随机抽样的方式，参研医院的所有急诊科医生参与研究，受访者应答率高达92.1%，具有一定的代表性。本研究发现，虽然89.4%的受访者认为TTM有助于改善神经功能，但仅有15.5%的急诊科及27.8%的受访者在临床实践中为CA患者实施过TTM，更多采取机制上可能有保护作用但证据尚不充分的一些药物和措施，包括三磷酸腺苷、减轻脑水肿的药物、自由基清除剂、营养神经药物、高压氧治疗及线粒体保护剂。有1/3左右的受访者对目前指南推荐的复苏后呼吸及循环参数不了解。

近几年来，人们一直致力于探索减轻脑损伤的药物和干预措施，但是TTM仍然是目前唯一被证实可以改善CA患者神经功能的治疗措施。国内对TTM的认知程度有了很大改观。2015年一项多中心横断面调查研究纳入近2000名急诊科和ICU医务人员，发现仅有14.5%的医生和6.7%的护士知道TTM的概念[4]。而本研究显示，将近90%的急诊科医生知道TTM并认为其可以改善CA的神经功能预后。TTM实践情况也有所改善，TTM在国内起步较晚，2012年北京大学第三医院急诊科首次在国内开展CA患者亚低温治疗，2015年多中心调查研究显示仅有7.8%的医生在临床实践中为CA患者实施过TTM，本研究报道的比例上升至27.8%。研究人群不同会导致研究结果差异，本研究以急诊科医生(诊治CA最多的医务人员)为调查对象，可能导致TTM认知程度和实践比例较之前研究有所升高，但仍然显示出TTM在国内急诊领域的进步和发展。

虽然如此，国内TTM实践情况仍然和国外有一定差距。2002年两项著名的关于亚低温(therapeutic hypothermia，TH)RCT研究结果发布，TH逐渐开始应用于CA患者[8-9]。但在初期应用并不广泛，使用率13%～27%[10-12]。2005年心肺复苏指南发布以后，TH应用得到飞速发展，波兰一项研究显示从2005至2010年实施TH的ICU数量增加了5倍，同样英国TH实施率从2005年的28.4%上升至2010年的85.6%[13-14]。2015年心肺复苏指南对目标温度推荐重新做了修订，推荐32～36 ℃之间。由于更加宽泛的目标温度选择，2015年之后TTM应用更加广泛。Salter等[15]报道新西兰2018年98.7%的ICU实施过TTM。从以上数据可以看出，TTM从指南推荐到临床实践在中国有很长的路要走，仍需要进一步努力。既往研究表明，低温技术难度大、缺乏相关低温设备以及担心低温相关副作用是中国医生不使用TTM的主要原因，也是未来TTM推广和培训过程中需要解决的主要问题。

关于目标温度选择，本研究发现，受访者选择32～34 ℃以及34～36 ℃的比例相仿。2010年及以前的心肺复苏指南推荐CA患者实施目标温度为32～34℃的亚低温治疗[5]。2013年著名的TTM1研究结果公布，该研究发现33 ℃目标温度并不优于36 ℃，尽管该研究有局限性，包括研究对象选择偏倚，纳入更多恢复自主循环时间短、神经损伤相对较轻的患者，但仍然对指南产生了深远影响[6]。因此，2015年心肺复苏指南修改TTM目标温度为32～36 ℃[7]。近期TTM2结果公布，发现33 ℃与控制体温<37.5 ℃两组在病死率和神经功能预后方面无显著差异[16]，新研究结果的公布可能会对指南推荐产生新的影响。但需要注意的是，选择36 ℃或者更高作为目标温度并不等同于体温不用严格管理，近期数据表明TTM使用有降低的趋势，可能与临床医生存在上述误解有关[17]。

关于目标温度持续时间，本研究受访者认为应该在24～48 h、48～72 h的比例分别为31.8%和21.8%。2010年及之前的心肺复苏指南推荐目标温度维持时间为12～24 h[5]，但2013年TTM研究低温时间为28 h[6]，2017年一项RCT研究24 h组和48 h组在生存率及神经功能预后方面并无差异[18]。基于此，2015年及2020年指南推荐至少维持目标体温24 h以上[7,19]。关于目标温度最佳持续时间目前尚无定论，正在进行的一项RCT研究(NCT04217551)比较从6 h至72 h不同低温时间对预后的影响，该研究结果可能对该问题提供有力证据。

CA后脑损伤的核心机制为缺血再灌注损伤，多种病理生理变化包括细胞膜通透性增加，Ca2+内流、Ca2+超载，线粒体损伤，炎症反应的过度激活，氧自由基、炎症介质和细胞因子生成增加等均会造成脑细胞水肿、损伤甚至凋亡[20]。理论上讲，可以干预上述病理生理过程的药物均有脑保护作用，包括自由基清除剂、线粒体保护剂、减轻脑水肿的药物及营养神经药物等。但遗憾的是，目前关于CA后脑保护药物的证据非常有限，尚未发现可以明确改善复苏后神经功能的药物，也是未来需要研究的领域。本研究发现，急诊科医生在临床实践中应用三磷酸腺苷、减轻脑水肿的药物、自由基清除剂、营养神经药物及线粒体保护剂的比例非常高，而且也认为他们有一定的脑保护作用，可能这种认知更多来源于这些药物在脑卒中领域的研究证据[21]。

CA后的脑保护及TTM在中国仍然需要进一步推广，有很长的路要走。一方面，急诊医生要保持知识持续更新，与时俱进；另一方面，需要及时将知识及指南推荐转化为临床实践。

本研究选择随机抽样方法选取参研中心，但如果无法联系或拒绝参加，则顺序替补，无法做到完全随机抽样，可能存在一定的选择偏倚，这也是横断面调查很难避免的问题。另外，本研究选取三级医院，并未纳入二级医院，三级医院诊治CA患者更多，医疗水平更高，导致本研究的结果(如TTM知晓率、实施率)高于实际情况。

国内急诊医生对CA后的脑保护尤其是TTM的认知程度有很大进步，TTM实践情况虽然有所改观，但与其他国家仍然存在很大差距。在临床实践中，急诊医生更多采取机制上可能有保护作用但证据尚不充分的一些药物和措施，如三磷酸腺苷、减轻脑水肿的药物、自由基清除剂、营养神经药物等。