腹壁穿刺拉钩三孔法联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者的临床效果

陈永坤

福建诏安县同康医院普外科 (福建诏安 363500)

急性胆囊炎(acute cholecystitis，AC)包括急性结石性胆囊炎与急性非结石性胆囊炎两种，其中以急性结石性胆囊炎最为常见，约占90%以上[1]。目前研究普遍认为AC发病的主要诱因为进食油腻食物、饱餐等，发作后可诱发疼痛、发热、心率加快等症状，给患者带来严重的身心负担，并可影响其生命质量[2]。因此，尽早采取有效方式治疗AC患者十分必要。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是临床治疗AC患者的一种微创术式，具有创伤小、易恢复、疼痛程度低等优点，但其术式众多(包括传统四孔法、三孔法等)，且不同术式的治疗效果也存在一定差异。基于此，本研究旨在探讨腹壁穿刺拉钩三孔法联合LC治疗AC患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年10月我院收治的

[4]王卫平.儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：284-286.

[5]孙明，王蔚文.临床疾病诊断与疗效判断标准[M].北京：科学技术文献出版社，2010：136.

[6]李伟， 赵昌谋， 李蓉.阿奇霉素联合超短波治疗小儿支原体肺炎64例临床观察[J].西部中医药， 2012， 25(11)：92-94.

[7]杨明珠，韩改琳，倪莉.布地奈德联合阿奇霉素序贯疗法对肺炎支原体肺炎患儿血清TNF-α、CRP、IL-5及VEGF的影响研究[J].陕西医学杂志，2019，48(3)：383-385.

[8]罗权，袁子杰，吴亚岑，等.超短波辅助治疗儿童大叶性支原体肺炎的疗效观察及对血清中炎性因子的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2020，42(6)：559-561.

[9]孙大庆，白枫，胡慧中，等.阿奇霉素联合丹参酮对支原体肺炎患儿细胞炎症因子及疗效的影响[J].中国医师杂志，2019，21(10)：1526-1529.

[10]王国雲.柴桂退热颗粒联合阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎的疗效及对免疫功能的影响[J].中国药物与临床，2020，20(22)：3783-3784.

76例AC患者为研究对象，根据腹腔镜胆囊切除术术式的不同将患者分为对照组与试验组，各38例。对照组男15例，女23例；年龄48～68岁，平均(54.72±4.63)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分级[3]：Ⅰ级22例，Ⅱ级16例；体质量指数19～24 kg/m2，平均(21.46±2.34)kg/m2。试验组男13例，女25例；年龄50～68岁，平均(55.10±4.70)岁；ASA麻醉分级：Ⅰ级25例，Ⅱ级13例；体质量指数19～24 kg/m2，平均(21.40±2.37)kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者对本研究知情且签订知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《外科学》(第9版)[4]中AC的相关诊断标准；伴有上腹部疼痛症状，且常在饱餐、进食肥腻食物后发作，疼痛可放射导右肩、肩胛骨和背部；查体可见右上腹胆囊区有压痛，若炎症波及浆膜，可有反跳痛、腹肌紧张等现象出现；墨菲斯征阳性；超声检查可见胆囊增大、胆囊壁增厚，发生明显水肿时可见“双边征”；胆囊结石显示强回声、有声影；属于急性结石性胆囊炎；具备进行LC的指征。排除标准：胆囊区域脏器粘连；合并胆管、血管或肠损伤；合并皮下气肿；合并切口疝、切口感染及腹腔脓肿；合并肝、肾功能衰竭；合并恶性肿瘤。

1.2 方法

两组采取相同的术前准备措施：术前禁食12 h、禁水8 h，完善术前常规检查；患者取仰卧位，实施气管插管符合全身麻醉，术区消毒、铺巾。

对照组采用腹壁穿刺拉钩四孔法联合LC治疗：首先沿脐下缘做一长约1.0 cm切口，建立人工气腹，将气腹压力维持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；然后用Trocar(杭州杰瑞尔医疗器械有限公司，型号J5-80)穿刺，置入腹腔镜(杭州好克光电仪器有限公司，型号DFQ-Ⅰ)；之后于剑突下做长约1.0 cm切口，于右肋下缘腋前线、锁骨中线各做长约0.5 cm切口，置入Trocar穿刺器。

试验组采用腹壁穿刺拉钩三孔法联合LC治疗：在对照组剑突下做切口的基础上，取消右肋下缘腋前线处的切口，将右肋下缘锁骨中线处的切口适当下移；选择直径为1.5 mm的钢丝(天津市华剑骨科器械有限公司，型号1.5)，制成U形拉钩，于右肋下缘以尖刀(桐庐优视医疗器械有限公司，型号 FQ)破皮，穿刺置入拉钩。

两组在成功建孔后采用相同的手术方法：挑起胆囊底及肝缘，充分暴露胆囊三角，在腹腔镜引导下探查胆囊及胆囊三角区，若胆囊被大动脉包裹，则用超声刀(南昌元合泽众科技有限公司，型号YH-US-A23)将其游离；之后钝性分离胆囊三角区，用J16、J10规格可吸收夹(国械注准20183020476)分别对胆囊管及胆囊动脉进行夹闭处理，夹闭后将其切断；若遇到胆囊管及胆囊动脉不好分离的情况，可用同款可吸收夹的J20规格将胆囊管和胆囊动脉一并夹闭后切断；采用顺行与逆行相结合的方式切除胆囊，并彻底止血；用0.9%氯化钠注射液冲洗腹腔，待腹腔内无明显出血点后，于脐部戳孔取出胆囊，送至实验室进行病理学检查；根据患者情况决定是否放置腹腔引流装置；若患者发生胆管损伤、血管损伤等情况，需立即中转行开腹手术；术毕，用可吸收线(淮阴医疗器械有限公司，型号6-0)缝合腹壁及手术切口；术后，给予患者营养支持、抗感染等对症治疗。

1.3 评价指标

(1)手术相关指标：记录两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及住院时间。(2)术后恶心、呕吐分级[5]：术后1 d，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对两组恶心、呕吐程度进行分级，取1条10 cm直尺为标尺，一端表示无恶心、呕吐，另一端表示有极为严重的恶心、呕吐，评估结果分为轻度(1～4 cm)、中度(5～6 cm)与重度(7～10 cm)。(3)术后并发症：术后对两组进行半年至1年随访，统计并发症发生情况，包括出血、胆漏、发热、黄疸、结扎夹脱落及穿刺口感染等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

试验组手术时间、术后肛门排气时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组术后1 d恶心、呕吐程度比较

术后1 d，试验组恶心、呕吐分级低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组术后1 d恶心、呕吐分级比较(例)

2.3 两组术后并发症发生情况比较

术后随访结果显示，两组均恢复良好，均未发生出血、胆漏、发热、黄疸、结扎夹脱落及穿刺口感染等并发症。

3 讨论

目前，LC已成为国内外临床治疗AC患者的首选术式。LC包括单孔法、二孔法、三孔法、四孔法等，其中以三孔法及四孔法最为常见，尤其是在急性结石性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等疾病的治疗中优势更为显著。腹壁穿刺拉钩四孔法具有操作简单、视野开阔等优点，方便医师充分暴露胆囊三角，放置可吸收夹止血，剥离胆囊[6]；而腹壁穿刺拉钩三孔法较四孔法减少了1个操作孔，一定程度上增加了器械放置难度，但其手术创口较小，对促进AC患者术后恢复具有重要意义[7]。

本研究结果显示，试验组手术时间、术后肛门排气时间及住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，采用腹壁穿刺拉钩三孔法联合LC治疗AC患者可缩短手术时间，减少术中出血量，加快术后康复。分析其原因为，该手术取消了腋前线切口，并将右肋下缘切口适当下移，可获得与腹壁穿刺拉钩四孔法同等的手术视野，有利于降低器械碰撞率和医师操作难度，从而缩短患者手术时间，减少术中出血量；同时，由于该手术不需要作右肋缘切口，可减少术中软组织及肌肉损伤，进而减少术中出血量，缩短患者术后康复进程；而腹壁穿刺拉钩四孔法增加了一个操作孔，易增加患者术中软组织损伤率，诱发出血，从而影响患者术后机体康复[8]。本研究结果显示，术后1 d，试验组恶心、呕吐分级低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，采用腹壁穿刺拉钩三孔法联合LC治疗AC患者可减轻其术后恶心、呕吐程度。分析其原因为，该手术取消了右肋下缘腋前线切口，可减轻对患者肋间神经的刺激，更有利于术后呼吸功能恢复，从而有利于减轻患者术后恶心、呕吐程度[9]。本研究结果显示，术后两组均恢复良好，均未发生出血、胆漏、发热、黄疸、结扎夹脱落及穿刺口感染等并发症。分析其原因可能为，两组患者均使用可吸收夹进行胆囊管及胆囊动脉结扎，可吸收夹的组织相容性良好，夹闭性能与非吸收结扎夹相当，且能完全降解，吸收完全后患者不会有异物感，也不会导致患者出现腹痛、便血等并发症[10]，完全能满足临床进行LC的需要。

综上所述，与腹壁穿刺拉钩四孔法联合LC相比，采用腹壁穿刺拉钩三孔法联合LC治疗AC患者可缩短其手术时间及术后康复进程，减少术中出血量，减轻术后恶心、呕吐程度。