快速康复外科护理对胫腓骨远端粉碎性骨折患者疼痛及并发症影响分析

张晓雪 张志强 黄 喆 王海燕 邢 镝 夏贤生 魏尾玲 刘妙玲 揭海英

(东莞市第八人民医院 ， 广东 东莞 523000)

基金项目：2020年东莞市社会科技发展一般项目立项，编号：202050715028682

胫腓骨远端粉碎性骨折是一种较严重的骨折类型，由于其涉及到胫腓骨远端的踝关节面，因此多数患者需要手术进行治疗[1]。然而，骨折本身所导致的剧烈疼痛，以及手术操作引起的创伤，可对患者的中枢神经系统、消化系统以及内分泌系统等造成直接影响；同时，患者围术期活动受限，也增加了血栓形成的风险，因此需要通过科学的干预尽可能消除不利因素，提高患者的治疗及预后效果[2]。常规护理注重患者的手术治疗效果，忽略患者围术期不适、疼痛等影响康复的因素，患者术后康复进程缓慢，会增加医疗费用，降低护理满意率。因此，临床还需寻求更安全、高效的护理方法提高胫腓骨远端粉碎性骨折患者的护理质量，促进患者快速康复。快速康复外科护理是指在围术期实施麻醉干预、疼痛控制等一系列具有循证医学证据的护理措施，帮助患者减轻应激、促进康复[3]。本文就将快速康复外科护理应用于胫腓骨远端粉碎性骨折中的效果展开探讨，报告如下。

临床资料

1 一般资料：将我院2018年2月-2021年8月56例胫腓骨远端粉碎性骨折患者收集后进行回顾性分析，纳入经X线正侧位片检查、三维CT检查或磁共振成像(MRI)检查，明确存在胫腓骨远端粉碎性骨折的患者；排除合并精神疾病或存在精神疾病史的患者。对照组28例胫腓骨远端粉碎性骨折患者中，因跌倒、坠落、交通意外而发生骨折的人数分别为7例、11例、10例；男、女人数分别为16例、12例；年龄最小26岁、最大57岁，平均为(32.45±4.23)岁。观察组28例胫腓骨远端粉碎性骨折患者中，因跌倒、坠落、交通意外而发生骨折的人数分别为8例、9例、11例；男、女人数分别为15例、13例；年龄最小25岁、最大59岁，平均为(32.37±4.88)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法：对照组28例胫腓骨远端粉碎性骨折患者接受常规护理，具体为：术前，护士告知患者术前完善检查工作、禁食禁饮注意事项，向患者口头讲述手术步骤、并发症；术中，消毒手术台，指导患者配合麻醉与手术完成，监测患者生命体征，记录液体出入量，如有异常及时告知医师；术后，观察患者的切口愈合情况，给予肢体按摩，若患者疼痛剧烈，给予镇痛泵镇痛。待患者病情好转后，开展康复训练，向患者说明术后康复训练的作用和重要性，亲身示范和教会踝关节活动训练、股四头肌训练、膝关节活动训练，每天训练2次，每次20分钟。鼓励患者尝试坐立、下床站立，每天2次，每次10分钟。观察组28例胫腓骨远端粉碎性骨折患者接受快速康复外科护理，由外科医师、理疗师、营养师、康复医师、麻醉师、护士建立“快速康复团队”，了解患者的实际情况，制定快速康复护理方案，具体为：(1)术前护理。①环境干预：将室内温度调至27℃，在床上放置软垫和加温毯，清洁和消毒周围环境，保持室内通风。禁止外来人员探视和打扰，做好患者隐私保护工作。②心理护理：护士采用焦虑自评量表、抑郁自评量表评价患者的负性情绪，细心关注患者面部表情与说话语气。针对存在过度焦虑和恐慌患者，护士用语言安抚，握住患者的手，并在床旁蹲下身，用轻拍患者的肩膀，告知患者：“没事，别害怕和担心，有医护人员在呢！”针对存在过度抑郁患者，护士正面引导患者正视疾病与手术治疗，告知患者需积极配合手术与护理工作，可以保证手术治疗成功率和术后治愈率提高，帮助患者建立治疗信心。对患者始终保持和蔼、热情、友善的态度，建立良好护患关系。③健康宣教：护士采用图文结合宣教方式，向患者简单介绍骨折情况、手术治疗方法、术后康复等内容，同时告知患者快速康复外科理念护理内容，使患者能意识到快速康复外科护理对促进其健康状况改善作用的重要性。(2)术中护理。①保暖干预：术前30分钟，提前调节手术室室内温度，并预热除血液外的消毒剂、输注液等手术所需液体；手术期间维持22℃-23℃的室温，为患者覆盖保温毛毯。在手术台上放置软垫与加温毯，加温毯温度设为38℃左右。②麻醉护理：护士将麻醉药物按照药物名称、规格进行分类归放，并用颜色标识麻醉药物浓度、剂量大小，同时告知患者麻醉注意事项、麻醉起效时间、麻醉苏醒时间，协助患者取侧卧位进行腰硬联合麻醉，麻醉后5分钟检查患者肌肉松弛程度与麻醉阻滞平面情况。③生命体征监测：手术过程中，安抚患者的情绪，给予充分陪伴，缓解其紧张感，适当与患者交流，转移其对手术器械碰撞与不适感的注意力。观察和记录患者液体出入量，监测其心率、呼吸频率、血压等情况，若血压降低，遵医嘱补液、补血。(3)术后护理。①病情监测：术后3小时内，密切观测患者的意识、血压、脉搏等体征是否正常，是否存在呕吐、恶心等现象，并观察患者下肢皮肤颜色和温度，预防下肢深静脉血栓，同时给予患者制动，避免其躁动而引起局部渗血、疼痛情况。将病房内的室温调至28℃，使用加温毛毯保暖。记录患者麻醉复苏情况，每隔30分钟检查患者身上留置针、引流管情况，避免患者不小心扯脱。②饮食干预：术后6小时，护士评估患者营养状况，询问患者进食意愿，若存在疼痛情况且不愿进食，可给予静脉营养输注或鼻饲营养，30min/次，3次/d；若患者体征正常、无呕吐、恶心等反应，且有进食意愿，可先为其补充约100ml的温水，确认没有发生异常后指导患者进食清淡、营养的食物。饮食恢复正常后，督促患者每天按量进食肉汤、豆制品等食物，确保营养充足，并邀请患者家属与医护人员一起对患者的饮食进行监督。营养医师根据患者的营养状况，制定术后饮食方案，确保患者每天摄入能量保持1500卡，早餐占30%，中餐占40%，晚餐占30%。早餐多食用富含蛋白质的奶制品、豆制品，中餐多食用米饭、鱼肉、牛肉、鸡肉、蔬菜等食物，晚餐多食用富含维生素、高蛋白、易消化食物。③疼痛干预：术后24小时，护士观察患者的面部表情，若出现烦躁不安，立即询问患者哪里不舒服，检查患者手术区是否出现肿胀现象，若肿胀轻微，可将患侧肢体抬高，适当调整夹板固定的松紧度；若出现严重肿胀，可遵医嘱给予激光理疗。低于疼痛较为轻微的患者，可通过播放音乐、视频、以及谈话等方式转移其对疼痛的注意力；对于主述疼痛难忍的患者，可在征得医师同意后给予非阿片类药物镇痛。④预防并发症护理：患者术后呕吐、恶心、肠麻痹、下肢深静脉血栓等并发症发生率高达30%，护士预防性给予止吐药，并按摩患者的腹部，预防肠麻痹，维持液体出入量，同时指导患者咀嚼口香糖，减少术后肠麻痹时间。于患者身下放置软垫，预防压疮，按摩患者下肢，适当采用微波治疗仪促进下肢血液循环，预防下肢深静脉血栓形成，3次/d，20min/次。观察患者有无出现足趾屈伸、牵拉异常，评估骨筋膜室综合征发生风险，预见性给予微波治疗仪降低筋膜室内压力，改善肿胀进行性发展。⑤早期康复训练：术后第1-3天，通过教学视频指导患者开展踝关节跖屈、背伸运动。跖屈：双踝自然放松，最大限度将脚背向下压，以感觉到小腿肌肉紧绷、略有酸胀感为佳，达到跖屈即脚背下压的最大程度后，坚持10秒，然后放松，如此反复。背伸：双踝自然放松，最大限度将脚背向上勾起，以感觉到小腿肌肉紧绷、略有酸胀感为佳，达到背伸即脚背勾起的最大程度后，坚持10秒，然后放松，如此反复。护理人员需及时指出患者训练中存在的错误并给予改进，每天训练2-3次，每次约5-10分钟。术后4-6天，指导患者进行股四头肌收缩训练、膝关节被动训练，每天训练2-3次，每次约15-20分钟。术后7-9天，鼓励患者下床站立、慢步，每天训练2-3次，每次约10-30分钟。遵循早期循序渐进原则，适当增加患者训练频率和强度。

3 观察指标：分别在干预前、术后1天以及术后3天，应用视觉模拟评分法(VAS)对2组胫腓骨远端粉碎性骨折患者的疼痛程度进行评估；观察干预期间2组发生并发症(压疮、骨筋膜综合征、关节功能障碍)的情况；对比2组首次下床时间、骨折愈合时间、住院时间和护理前后的膝关节功能(Lysholm)评分、生活质量评分。VAS最低0分、最高10分，分值越高说明疼痛越剧烈；评估时，告知患者依据自身疼痛程度在“0-10”刻度尺上指出对应数字[4]。采用Lysholm评分量表[5]评价2组护理前、护理后2个月的膝关节功能恢复情况，该量表共8个问题，总分共计100分，患者评分与其膝关节功能呈正比。采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)评价2组患者护理前、护理后2个月的生活质量，量表包括社会功能、心理功能、物质生活状态、躯体功能4个维度，共74个项目，满分为100分，患者评分与其生活质量呈正比。

5 结果

5.1 2组疼痛程度对比：对比2组干预前的VAS评分，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1天、术后3天，对照组VAS评分高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组干预前后疼痛程度对比(分，

5.2 2组并发症发生率对比：对比对照组与观察组并发症发生率，前者较后者高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组并发症发生率对比(n,%)

5.3 2组患者恢复进程对比：对照组首次下床时间、骨折愈合时间、住院时间长于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 2组患者恢复进程对比

5.4 2组患者护理前后Lysholm评分、GQOLI-74评分对比：护理前，2组患者的Lysholm评分、GQOLI-74评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后2个月，观察组患者的Lysholm评分、GQOLI-74评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 2组患者护理前后膝关节功能评分、生活质量评分对比(分，

讨 论

胫腓骨远端粉碎性骨折多由打击、冲撞、压砸等直接暴力引起，患者表现为局部肿胀、疼痛、畸形，可能还会伴有胫腓骨前后动脉损伤、腓总神经损伤，患者需要在麻醉下进行手法复位外固定或切开复位内固定手术，而胫腓骨远端粉碎性骨折创伤大，术后容易出现骨折移位、延迟愈合情况，降低手术治疗效果。在给予积极治疗的同时，还需要通过优质的干预措施缓解患者疼痛、提高其依从性，预防围术期并发症发生，以确保治疗效果。因此，胫腓骨远端粉碎性骨折患者尽早康复的关键在于围术期高效护理干预，通过早期进行康复功能锻炼，有利于骨折端快速愈合，也能恢复关节活动功能。常规护理缺乏循证护理依据，通常根据医嘱执行护理任务，护士比较被动，工作效率较低，缺乏促进患者围术期快速康复的意识，所以常规护理应用具有局限性。快速康复外科护理是指在围术期实施麻醉干预、疼痛控制等一系列具有循证医学证据的护理措施，该护理模式可帮助患者减轻应激、促进康复，缩短患者的住院时间，极大缓解其家庭经济负担[6]。

本研究中，术后1天、术后3天，对照组VAS评分高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，该结果表明快速康复外科护理有利于减轻患者治疗期间的疼痛感。分析其原因，可能为快速康复外科护理在术前对室温、液体进行预热处理，术后开展疼痛干预，可确保患者在治疗期间维持正常体温、防止血运受阻，降低发生切口感染的可能性，避免患者机体产生较大的应激反应，继而有效缓解疼痛[7]。此外，术后给予疼痛控制，评估患者的疼痛程度，针对性给予镇痛措施，在一定程度上缓解患者疼痛情况。对患者采用微波治疗仪可以阻滞患者局部疼痛神经传导，发挥消肿止痛的作用，有利于减轻患者术后疼痛情况。本研究中，对比对照组与观察组并发症发生率，前者较后者高，差异有统计学意义(P<0.05)，该结果表明快速康复外科护理有利于降低发生并发症的风险。分析其原因，可能为快速康复外科护理着重关注患者的饮食，有利于患者补充身体所需营养物质，增强免疫力，提高机体对术后危险因素的抵御能力；通过术后按摩、更换体位与提供软垫，可以预防患者长期卧床而引发的压疮；实施早期康复训练，有助于患者尽早下床活动，促进肢体血液循环，减轻肿胀、压疮情况，促进肢体关节恢复。此外，对患者采用治疗仪可以刺激肢体神经恢复，加快血液循环和炎症吸收，发挥消肿、止痛的作用，还能改善胫骨肌肉损伤与血管损伤，预防骨筋膜室高压。因此，对患者实施快速康复外科护理有效降低并发症的发生风险[8]。本研究结果显示，对照组首次下床时间、骨折愈合时间、住院时间长于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明快速康复外科护理显著加快患者术后恢复进程。张瀚鹏[9]等人研究也指出，快速康复护理路径可以缩短胫腓骨骨折患者骨折恢复时间。其原因为，常规护理更注重患者手术治疗效果，关注患者围术期生命体征、伤口愈合情况，而忽略患者心理、生理、精神、人文关怀等各方面的需求，同时也缺乏早期预防患者并发症的意识。快速康复外科护理预见性评估胫腓骨远端粉碎性骨折患者康复影响因素，包括疼痛、心理状态不佳、失眠疲劳、恶心呕吐等因素，针对上述因素，快速康复外科护理制定个性化康复方案，前瞻性实施应对措施，旨在消除影响患者康复的因素，通过对患者进行心理护理，消除其围术期焦虑、恐慌等负性情绪，有利于维持其内环境稳定，降低手术应激发生风险。同时，在术中给予个性化保暖措施可以预防患者机体受到低温因素引起内环境、内分泌改变，保证手术治疗效果，加快患者术后康复，缩短住院时间[10]。此外，术后实施疼痛控制、营养支持、并发症预防、早期康复训练，为促进患者机体各功能恢复提供有利条件，使患者尽早下床，有利于骨折端血液循环和关节功能的恢复，实现骨折端快速愈合的目的。本研究结果显示，护理前，2组患者的Lysholm评分、GQOLI-74评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后2个月，观察组患者的Lysholm评分、GQOLI-74评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明快速康复外科护理有效促进患者膝关节功能恢复，提高生活质量。其原因为，快速康复外科护理基于循证医学观念，优化常规护理方法，由单纯的生物模式转变为生物心理-社会模式，以患者利益作为护理中心，开展一系列医疗活动，更好地满足患者对临床护理的需求，通过实施语言安抚、陪伴，可减轻患者心理的不适，对患者进行疼痛控制、保暖，也能缓解生理不适感，提供营养支持，还可提升其营养水平，全面促进患者健康状况的恢复，有效提高患者生活质量[11]。快速康复外科护理提倡对骨折创伤患者实施早期康复训练，尽早增加肢体活动，可以加快肢体血液循环，促进局部软组织对炎性因子和分泌物的吸收，缓解肿胀，也能增强肌肉张力，对改善患者膝关节活动功能具有积极作用；此外，对患者采用微波治疗仪也能消除患者骨折端炎症和水肿，减少血管损伤和肌肉损伤，加快骨痂生长愈合，从而提高患者膝关节功能的恢复效果[12]。

综上，对胫腓骨远端粉碎性骨折患者实施快速康复外科护理，有利于缓解术后疼痛、减少发生并发症的可能性，缩短患者术后下床活动时间、骨折愈合时间、住院时间。