加速康复外科护理在胸腔镜肺段切除术患者中的应用效果和注意事项

刘叶清

( 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院胸外科 ， 广东 深圳 518116 )

由于目前我国工业化发展速度较快，部分区域的空气质量受到较为严重的影响，相关呼吸系统类型疾病的发生概率亦呈现出不断增加的发展态势，肺部肿瘤等疾病的发生率较以往也逐渐上升。目前，临床上将肺部肿瘤划分为良性肿瘤和恶性肿瘤，且良性肿瘤主要包含肺炎性假瘤，肺硬化性血管瘤和肺结核球等。而恶性肿瘤则主要包含：肺鳞状细胞癌和细支气管肺泡癌，以及肺腺癌等[1]。此类肿瘤病症不仅对患者生活质量，学习和工作均可能造成严重影响，同时也会对其身体健康和心理健康造成较大影响。目前临床治疗此类疾病主要应用肺段切除术，而肺段切除术是保留肺叶，将病变所在的肺段进行切除的一种手术方式。随着近年来微创技术的不断发展，胸腔镜肺段切除术已被广泛应用于肺部疾病的治疗中，且与传统手术方式相比，胸腔镜下肺段切除术所需切口更小、手术时间更短，利于促进患者术后的恢复速度[2]。但该手术方式仍会受到手法的限制，在手术过程中对患者的肋间神经造成较大的伤害与刺激，导致患者在术后出现不同程度的持续性疼痛[3]。加速康复外科护理是基于循证医学，以其为指导，将护理措施经过一系列的改进，同时加速康复外科护理是目前根据临床循证医学证据所提出的一种新型护理方案，其能够加速患者的康复速度，减轻患者围术期出现的生理及心理伤害，从而促进患者的术后恢复[4-5]。鉴于此，本研究将探讨加速康复外科护理在胸腔镜肺段切除术患者中的应用效果和注意事项，以期为临床护理工作提供科学的支持，现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：采用前瞻性随机试验方法，选择2020年1月-2021年1月我院行胸腔镜肺段切除术治疗的患者86例按照交替分组法分为2组。对照组43例，男28例，女15例；年龄35-72岁，平均年龄为(56.83±10.42)岁；病理类型：鳞状细胞癌28例，腺癌15例；合并疾病：高血压3例，冠心病2例，糖尿病6例。观察组43例，男30例，女13例；年龄35-73岁，平均年龄为(57.62±10.76)岁；病理类型：鳞状细胞癌25例，腺癌18例；合并疾病：高血压4例，冠心病3例，糖尿病5例。2组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，研究具有可比性。本研究已经获得医院的伦理委员会审核批准。(1)纳入标准：①均接受胸腔镜肺段切除术治疗且符合适应证；②未接受放化疗或相关手术治疗者；③均签署知情同意书。(2)排除标准：①合并心血管及呼吸系统疾病者；②合并其他恶性肿瘤者；③妊娠或哺乳期妇女；④严重精神功能障碍及护理依从性差者。

2 方法：对照组接受常规护理干预。护理人员在术前对患者进行疾病相关知识宣教，做好肠道的准备工作，放置胃管和导尿管，术前常规12小时禁食、6小时禁饮，术中进行保温及液体管理，胸管无漏气且引流量<100ml则可给予拔除，72小时常规拔尿管，行镇痛泵止痛等。术后遵循医嘱对患者施以静脉输液，术后12小时护理人员需指导患者行咳嗽和咳痰的训练，排气后指导其合理进食，手术3天后指导患者行康复训练。观察组接受加速康复外科护理干预。具体如下：(1)术前干预。成立加速康复外科护理小组，并由护士长为小组成员进行护理流程培训及考核。在患者入院后进行具体的术前宣教，为患者及家属解答相关手术知识，并嘱托家属监督患者在围术期进行戒烟、预防感冒及加强营养补给等，为患者及家属详细说明加速康复外科护理的流程及各个时间段促进患者康复的意义。术前6小时禁食，可在术前2小时给予患者温糖水口服。(2)术中干预。在患者进入手术室前需要先将室内温度维持在25℃左右，在术中采用保温毯对患者进行铺盖，术中采用40℃左右的蒸馏水对胸腔进行冲洗，输液时则利用加温器进行患者体温的维持。术中将补液限制在1000ml以下，胸管引流管无漏气且胸水量<300ml，经胸片检查提示非基本复张则可进行拔除胸管引流管，尿管则在术后24小时内给予拔除。(3)术后干预。术后采用硬膜外导管持续泵入的方式进行镇痛，药物维持在48小时左右。鼓励患者术后早期在病床上进行简单的咳嗽及深呼吸训练，术后第2天可协助进行下床活动，1-4次/d，随后则逐天增加下床活动次数及运动量，以患者耐受范围为准。在术后患者麻醉清醒后可告知患者家属准备饮水及流质食物，术后1天则可恢复正常进食，使用综合镇痛的模式对患者行疼痛护理干预，手术中需放置镇痛泵，同时护理人员需做好术后对患者行疼痛评估和干预，手术后每小时需评估1次，且连续评估4次，从术后第2天开始每天14:00对疼痛进行评估，且评分超过5分时需要及时通知主治医生，同时护理人员在患者止痛药物口服后1小时或者静脉注射30分钟后再对疼痛行评估。医护人员需要鼓励和指导患者进行早期活动，待患者麻醉清醒之后就可以开始行适当的活动，护理人员需指导患者由仰卧位向半卧位转变，之后逐渐进行下床活动，依据患者的情况指导其行肢体锻炼，同时护理人员需要依据患者具体情况为其定制个性化活动方式和运动量。

3 观察指标：(1)记录2组围术期相关时间变化情况，包括胸管留置、排气、排便及住院时间。(2)采用视觉模拟评分(VAS)评估2组手术后1天、2天及3天的疼痛程度，量表采用0-10分，得分越高则表示疼痛程度越高。(3)统计2组术后切口疼痛、肺部感染、泌尿系感染、肺不张等并发症发生情况，(4)比较2组患者术后恢复的情况，由护理人员对患者术后恢复的情况进行收集，主要有胸腔引流管的放置时间，首次排便的时间，住院的时间。(5)比较2组患者术后生存质量评分，手术后第7天，使用WHOQOL-BREF的中文版量表对患者生活质量进行评价，该量表主要包括生理，心理，环境和社会环境4个部分，共24个条目，同时每个条目分为5个等级，每个等级对应1-5分，指导患者对其近4周的状态进行评分，所有领域均转化为百分制记分方式，分数越高则代表生活质量越好。(6)比较2组患者对我院护理工作的满意度，在患者出院的时候，护理长使用我院设计的调查量表对护理满意度进行收集，该量表共5个条目，每个条目均为1-5分，总分为5-20分，非常满意为17-20分，满意为13-16分。不满意为9-12分，非常不满意为5-8分。

5 结果

5.1 2组围术期相关指标对比：观察组胸管留置、排气、排便及住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 2组围术期相关指标对比

5.2 2组VAS评分对比：观察组术后前3天的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 2组术后3天的VAS评分对比分，n=43)

5.3 2组并发症发生情况对比：观察组并发症发生率为2.33%，低于对照组的18.60%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 2组并发症发生情况对比(n，%，n=43)

5.4 2组患者手术后的恢复情况对比：手术后，观察组患者胸腔引流管的放置时间，首次排便的时间及住院的天数均低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 2组患者手术后的恢复情况对比

5.5 2组患者生存质量对比：经过护理之后，观察组患者生理，心理，环境和社会关系评分均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表5。

表5 2组患者生存质量对比分，n=43)

5.6 2组患者对护理满意度对比：患者出院时对护理工作调查量表表明，观察组患者对护理工作满意度为88.37%，明显高于对照组对护理工作满意度的67.44%，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表6。

表6 2组患者对护理满意度对比(n，%，n=43)

讨 论

随着近年来医疗技术快速发展，临床上手术治疗越来越常见，且越来越成熟。对于肺部肿瘤疾病而言，胸腔镜下肺段切除术虽已成为目前临床应用频率最多的术式，其虽具有疼痛轻和创口小等特点，可以有效减少镇定剂的使用剂量，最大程度地保留患者的肺功能[6]。但在实际手术过程中仍可能会出现器械和胸腔镜进入胸壁后造成的肋间神经钝性损伤，导致术后患者出现不适感，影响预后恢复进程[7-8]。因此，选择一种科学、有效的围术期护理方案进行干预对于患者而言仍具有重要意义。

快速康复外科护理模式作为新型的一种微创外科护理理念，其主要是通过运用多学科技术对围术期的患者进行综合干预，从而促进术后患者的恢复进度[9-10]。本次研究结果显示，观察组胸管留置、排气、排便及住院时间均较对照组短，提示加速康复外科护理应用于胸腔镜肺段切除术患者中能够有效缩短患者的恢复时间。分析原因可能如下：加速康复护理的核心理念是减轻术后患者的应激反应，加快术后机体各功能的恢复[11]。同时，加速康复外科护理在术前更多地注重对患者的健康宣教及心理护理，通过为患者普及加速康复外科护理的流程，鼓励患者家属积极参与，从而达到减轻手术为患者带来的生理及心理应激反应。围术期的合理规范饮食管理，不仅能够减少手术带来的应激反应，还可保护患者的胃肠道功能，进而减少并发症的发生[12]。由于术中低温可对患者的凝血功能及免疫功能造成影响，而加速康复外科护理通过采取有效的保温护理，能够科学减少因凝血功能障碍导致的出血量增加，降低对免疫功能的影响，从而促进患者的预后恢复。而术中限制补液的流程则可降低在肺段切除术中因补液过多出现的肺水肿情况，避免因大量补液及手术操作等因素导致的心肺功能障碍。结果显示，观察组术后前3天的VAS评分及术后并发症发生率均低于对照组，结果提示加速康复外科护理应用于胸腔镜肺段切除术患者可减轻疼痛程度，降低并发症的发生率。分析原因，可能是由于加速外科康复护理可在术后早期对患者进行有效的下床活动指导，利于促进机体血液循环及胃肠道功能的恢复，加速患者的康复进度。蔡秋霞[13]等学者通过对62例肺癌电视胸腔镜手术围术期患者实施加速康复外科护理发现，观察组在术后1小时、6小时、12小时及24小时的VAS评分及并发症发生率均低于对照组，与本次研究结果近似。此外，本文章的研究结果显示：手术后，观察组患者胸腔引流管的放置时间，首次排便的时间及住院的天数均低于对照组患者，本结果提示使用加速康复外科护理可以有效改善患者术后恢复情况。分析原因：加速康复外科护理通过改进导管留置的措施，依据患者的病情选择性地使用导管，可降低手术之后引流管拔除的标准，从而降低患者不适感，促进其术后的快速恢复效果[14]。同时，术中将室温控制在25℃还可以有效避免因术中低温导致患者复温过程的应激反应，减少心脑血管的负担，并降低术后感染风险，从而促进患者的恢复效果[15]。同时，本文的研究结果显示：经过护理之后，观察组患者生理，心理，环境和社会关系评分均明显高于对照组，本结果提示了使用加速康复外科护理对胸腔镜肺段切除术患者进行护理可以有效改善其生存质量。分析原因：术后疼痛程度是影响患者生存质量和康复效果的重要因素之一，过度且持续的疼痛可以引发患者的不适感，导致其出现恶心，心动过速，和心律失常等系列症状，不利于患者的愈合，同时影响其术后早期的活动，延长其住院的时间。加速康复外科护理强调对手术后疼痛的管理，从而减轻患者术后的疼痛程度，缓解其不适感，减少患者阿片类药物使用剂量。同时护理人员通过护理患者进行早期运动，帮助患者尽早下床进行活动，加快患者的恢复，从而提高其生存质量[16-17]。最后，本文的研究结果显示：患者出院时对护理工作调查量表表明，观察组患者对护理工作满意度高于对照组对护理的满意度，本结果提示使用加速康复外科护理对胸腔镜肺段切除术患者进行护理可以有效改善其对护理工作的满意程度。分析原因：经过医护人员对患者悉心照顾，可以有效帮助患者度过其情绪低沉的时期，减少其术后疼痛程度，从而帮助患者消除焦虑等不良情绪，提高其对治疗的信心，因此加速康复外科护理可以有效促进对胸腔镜肺段切除术患者的术后恢复，同时也可以有效减少患者术后并发症的发生率，从而促进患者对护理工作的满意度。目前，临床尚未固定加速康复外科护理的模式与方法，需要通过不断的结合循证医学证据加以规范，但仍需注意下列事项：(1)加速康复外科护理是最大程度减少手术对患者带来的生理及心理应激反应；(2)胸腔引流管周围漏气及渗液的可能性发生率较大，护理人员应密切观察是否存在上述情况并及时向医生报告异常；(3)对于病情危重且基础疾病众多的患者应考虑患者的实际情况下进行加速康复外科护理，从而避免出现安全隐患。

综上所述，加速康复外科护理应用于胸腔镜肺段切除术患者中能够有效缩短患者的恢复时间，减轻疼痛程度，降低并发症的发生，减轻患者胸腔引流管的放置时间，首次排便的时间及住院的天数，提高生存质量和护理满意度，值得在临床上推广和应用。