局部麻醉全关节镜下腘窝囊肿摘除联合膝关节清理术的临床应用效果分析

曹 杰

( 山东省巨野县人民医院骨三科 ， 山东 巨野 274900 )

传统治疗腘窝囊肿中，主要通过开放手术治疗，虽手术创伤较大，但术后可最大限度改善患者症状，控制疾病进展。近年来，关节镜逐渐应用于该疾病治疗，可避免传统大切口等创伤，且因微创、操作精准、恢复快等优势被多数患者认可并接受[1]。因多数腘窝囊肿患者均伴有不同程度半月板损伤等关节内病变，故不能仅注重腘窝囊肿摘除，亦需在此基础上行膝关节清理，避免因关节内病变对术后疗效造成影响[2]。关节镜下手术操作中，麻醉方式不同，其手术疗效、预后亦有所差异，故术中麻醉方式成为重点。多数研究均显示，手术麻醉中，持续硬膜外麻醉可增加术后并发症，局部麻醉安全性较高[3]。局部麻醉后，术后患者能够更快的恢复意识及肢体行动力，能够避免长期卧床导致的压疮情况。为进一步分析局部麻醉在膝关节手术患者中的应用价值，本研究设置2组对照试验，对局部麻醉全关节镜下摘除+膝关节清理术的效果进行评估，并分析其价值，详细报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年9月-2020年10月腘窝囊肿患者共62例，将其分组后，31例/组，对照组：男性、女性分别为17例、14例；年龄18-65岁，平均为(42.02±2.15)岁；病程0.5-3年，平均病程为(1.50±0.25)年；临床症状：关节疼痛8例，关节绞锁10例，腿无力10例，膝关节弹响3例；患者Lindgren腘窝囊肿分级：I级20例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4例。观察组：男性、女性分别为16例、15例，年龄19-66岁，平均为(42.50±2.25)岁；病程0.5-3年，平均病程为(1.45±0.15)年；临床症状：关节疼痛9例，关节绞锁9例，腿无力10例，膝关节弹响3例；患者Lindgren腘窝囊肿分级：I级21例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。患者资料齐全，2组数据资料差异甚微(P>0.05)，可对比。(1)纳入条件：①患者均经超声、CT等影像学检查，结合确立诊断为腘窝囊肿；②患者均符合手术治疗标准；③患者均伴有不同程度关节内病变；④患者、家属了解手术、研究内容，同意参与且签署协议。(2)排除条件：①精神疾病，无法积极配合；②凝血功能异常；③手术不耐受者；④麻醉药物过敏者；⑤严重糖尿病及心脏病等疾病；⑥全身感染、局部感染性疾病；⑦关节严重变形。

2 方法：2组患者均行麻醉下全关节镜下摘除腘窝囊肿手术，指导患者取适宜体位，根据不同情况选择麻醉方式，包括持续硬膜外麻醉、局部麻醉，持续监测患者体征。手术操作：切口选择腘窝囊肿旁(2个切口，长均为5mm)，一切口置入手术器械，另一切口为关节镜穿刺椎通道，置入完成后，在关节镜引导下，注入生理盐水(3000ml)+肾上腺素1ml(0.1%)溶液于囊腔内，使囊肿壁光滑；随之将其溶液注入囊壁表面，与周围组织清楚分离，行剥离器进行囊外分离。完全分离后，吸净囊液，完成后，选择抓钳牵拉囊壁，切断囊缔，取出组织，清理表面并止血、缝合、包扎。对照组应用持续硬膜外麻醉全关节镜下腘窝囊肿治疗，选择麻醉药物，局部注射至硬膜外间隙，术中可根据需求追加注射局部麻醉药物，维持麻醉。观察组应用局部麻醉全关节镜下摘除腘窝囊肿+膝关节清理术，准备20ml利多卡因(2%)，与40ml生理盐水混合(每10ml生理盐水加入1滴盐酸肾上腺素)，在囊肿旁边作切口，长度为5mm，作为关节镜穿刺锥、手术器械入口通道。关节镜内视状态下注入配置好的生理盐水、肾上腺素混合液，镜下显示囊壁完整光滑。选择皮肤、囊腔内行局部浸润麻醉。内视状态下剥离囊肿与周围组织，并在全关节镜下摘除囊肿基础上，行膝关节清理术：取仰卧位，对不同情况行针对性处理，对损伤后的半月板行修正，软组织损伤严重者，行刨削，清理增生滑膜，期间需要保证囊肿、关节腔通道顺畅，利于术后积液正常引流。

3 观察指标：(1)统计2组患者手术治疗后并发症情况，观察并记录腰痛、恶心呕吐、尿潴留及下肢麻木等，并计算并发症总发生率。(2)统计患者术后及术后3天，IL-6(白细胞介素-6)、CRP(C反应蛋白)指标水平，采用放射免疫法进行检测，并做记录。(3)对2组患者的膝关节屈伸活动度进行统计分析，包括屈膝活动度、伸膝活动度，分别记录术前、术后1天、术后3天的度数变化。(4)记录2组患者术后1天、术后3天的步行距离，采用视觉模拟量表(VAS)，评估患者的步行疼痛程度(术后1天、术后3天)。(5)统计患者各个时间节点(术前、术后1天、术后3天、出院时)的大腿周径。(6)生活质量量表(SF-36)：评估患者手术前后的生活状况，包括生理功能、社会功能、心理职能及精神健康，采用0-100分评估标准，评分越高提示患者的生活质量越高。

5 结果

5.1 2组并发症总发生率对比:手术后，组间并发症总发生率比，观察组显著低于对照组，组间数据有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组并发症总发生率对比(n,%，n=31)

5.2 2组IL-6、CRP指标水平对比：手术后、术后3天，组间IL-6、CRP指标水平比，较对照组，观察组水平均较低，组间数据有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组IL-6、CRP指标水平对比

5.3 2组膝关节屈伸活动度比较：2组膝关节屈伸活动度相比，术前差异不大(P>0.05)；术后1天、2天观察组屈膝活动度大于对照组，伸膝活动度小于对照组，组间数据有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组膝关节屈伸活动度比较

5.4 2组步行距离及VAS评分对比：2组术后1天、术后2天步行距离和VAS评分相比，观察组分别长于和低于对照组，组间数据有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组步行距离及VAS评分对比

5.5 2组大腿周径变化比较：术前2组大腿周径相比，差异不大(P>0.05)；术后1天、术后3天、出院时观察组大腿周径明显小于对照组，组间数据有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组大腿周径变化比较

5.6 2组生活质量评分对比：SF-36评分2组相比，术前2组差异不大(P>0.05)，术后观察组生活质量评分高于对照组，组间差异明显，组间数据有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 2组生活质量评分对比分，n=31)

讨 论

腘窝囊肿是临床骨科常见疾病，主要由于膝关节炎等膝关节病变引起，可致膝关节产生过多关节液，引发囊肿，常发生于膝关节后方，膝关节疼痛、僵硬、肿胀等均是该疾病特点，发病后可对患者生活造成严重影响，故患者发病后需要及时通过手术等方式治疗，改善预后。

近年来，关节镜逐渐广泛应用于疾病治疗，可通过经皮小切口置入镜头，直观关节内各组织及病灶部位，并在另一切口置入器械行针对性操作处理，因手术操作中视野大、范围广，可减少对关节的干扰，以减少并发症，促进患者快速恢复[4]。因腘窝囊肿与膝关节腔相同，故两者有密切联系，可出现合并感染，且多数研究均认为，腘窝囊肿的出现与半月板损伤、软组织损伤等关节内病变有关，故需要在摘除囊肿的基础上，行膝关节清理术，以避免关节内病变增加囊肿复发率，或再次引发囊肿[5]。本次研究对局部麻醉和持续硬膜外麻醉进行比较，通过2组关节镜摘除囊肿联合膝关节清理术的患者比较，结果显示，观察组炎症因子水平显著低于对照组，并发症发生率低于对照组，可见局部麻醉能够有效降低患者炎症反应，减少并发症的发生。分析原因：关节镜下实施手术，改善患者预后的因素不仅包括手术方案制定、术中操作技术，亦需注重术中麻醉方式[6]。常规持续硬膜下麻醉可通过手术情况，持续给予麻醉药物，麻醉时间不受限制，但易增加术后并发症，且因持续麻醉使得患者IL-6、CRP指标持续升高，可对手术疗效造成影响[7]。而局部麻醉起效快，故可缩短手术时间、麻醉时间，亦可减少术中出血量，减少长时间手术增加感染等，对IL-6、CRP指标造成影响。除此之外，局部麻醉亦可避免持续硬膜下麻醉穿刺硬膜外腔，引发的腰痛及尿潴留等并发症，不仅如此，更适用于多种类型患者，包括腰椎疾病等，因仅需局部麻醉，可在术中实时观察患者神经、患侧肢体血管的变化，以保证血管、神经不被损伤[8]。因此，腘窝囊肿患者行全关节镜下摘除+膝关节清理术治疗期间，选择局部麻醉效果更佳。通过本研究还得到，2组膝关节屈伸活动度相比，术前差异不大。术后1天、2天观察组屈膝活动度大于对照组，伸膝活动度小于对照组，术后1天、术后2天步行距离和VAS评分相比，观察组分别长于和低于对照组；术后1天、术后3天、出院时观察组大腿周径明显小于对照组，患者生活质量显著优于对照组。由结果可知，局部麻醉能够促使患者术后膝关节功能的快速恢复，增加患者术后的步行距离，改善患者疼痛感，患者大腿肿胀可快速消除，进而恢复到术前的大腿周径，提升患者的生活质量。分析取得上述良好效果的原因：关节镜下局部麻醉，可帮助医生清晰观察到患者关节内部的情况，直接对关节腔进行麻醉，起效快，有效缩短麻醉时间[9]。且局部麻醉对医生的技术要求较低，只需要主刀医生自行操作，无需麻醉医生协助就能完成，且局部麻醉有效避免对患者硬膜外腔、脊椎的穿刺，有效防止患者腰痛、恶心、头痛等术后并发症的发生，安全性较高。局部麻醉还能避免硬膜外麻醉时引起的下肢血管扩张作用，进而有效减少术中出血，缩短手术时间。局部麻醉对患者的身体要求较低，尤其是腰椎不适合穿刺的患者，使用局部麻醉更加方便，局麻在避免穿刺风险的同时降低药物剂量，患者很少会发生麻药毒性反应。局部麻醉加上术中体征检测，能够实时监测患者的血管、神经情况，避免术中意外事件的发生[10]。术后鼓励患者早期下床活动，有助于促进其快速恢复正常生活，缓解患者的不良情绪。尽管局麻下全关节镜下摘除+膝关节清理术的临床效果理想，但在手术期间也需要注意相关事项，主要包括：俯卧位分离囊肿与周围组织时，先用穿刺锥贴囊壁，然后进行钝性分离，分离时必须确保能够通过关节镜确定囊肿位置，为保证分离顺利，可将肾上腺素与生理盐水混合，注射器注入到囊肿内部；摘除囊肿前，必须将囊肿腔内的液体吸取干净，囊壁则通过射频、刨削刀清理，若囊肿内口过于狭小无法用刨削刀清理，改用篮钳咬除；囊壁、囊肿必须彻底清除，对伴发性问题作出相应处理，操作小心仔细，避免周围血管与神经遭受不必要损伤；所有手术操作必须在关节镜监视下完成，轻柔操作的同时，监测患者的小腿肌肉张力、血液循环等情况，重点监测患者的小腿肌筋膜间隔区，发现灌流液进入后立即处理，避免骨筋膜室综合征的发生；手术无需对关节腔、囊肿间的通道进行封堵，这样便于引流关节积液，同时降低囊肿关节内原发病因，关节积液吸收加快，有利于降低患者囊肿复发的可能性。除上述注意事项，患者术后需要做好康复训练：术后当天绝对的卧床休息，每隔2小时协助患者翻身，避免患者发生压疮反应；术后次日患者无异常反应，给予其正常饮食，避免辛辣、刺激食物，饮食后注意观察患者有无不良反应，及时处理；术后3天鼓励患者下床，借助拐杖锻炼，若关节感觉疼痛严重，及时停下休息。术后1周根据患者恢复情况，制定符合患者情况的强化训练方案，如慢跑、上下楼梯、蹬自行车等，帮助患者快速恢复膝关节功能。李冀[11]等的研究中，选取52例局部麻醉全关节镜下摘除+膝关节清理术的患者，术后患者恢复良好，只有不到5例患者出现并发症，但经过干预均恢复，安全性较高。本研究中选取的2组患者，局部麻醉全关节镜下摘除+膝关节清理术后的患者不良反应低，安全性也较高，这与上述报道的结果不谋而合，再一次证实局部麻醉的安全性。

总之，腘窝囊肿手术治疗中，局部麻醉全关节镜下摘除+膝关节清理术治疗效果理想，更能降低术后并发症，改善IL-6、CRP水平，提升患者生活质量，减少疼痛感，改善患者的步行距离及大腿周径，具有较高的临床推广价值。