对乙酰氨基酚不同给药途径下双侧全膝关节置换术后镇痛效果的临床观察

崔逢文，周升柱，张春城，张承巍

（吉林大学第二医院麻醉科，长春 130041）

麻醉手术中广泛应用的阿片类药物可能会导致嗜睡、术后恶心、呕吐、肠梗阻、呼吸抑制和尿潴留的发生，而阿片类药物本身的误用、滥用也越发被重视[1]。在去阿片化麻醉、多模式镇痛的临床应用中，对乙酰氨基酚被证明可降低术后的疼痛评分、阿片类药物的消耗量及不良反应[2-3]。有效的术后镇痛，有利于患者术后的快速康复，可降低术后心肌梗死发病率，缩短伤口愈合时间[4]。由于2种方式在血液中的生物利用及如何转化尚不清楚，不能确切的证明静脉注射和口服对乙酰氨基酚哪一种方式对术后镇痛更有益处，同时2种给药方式的副作用是否有区别也缺乏证实。尤其针对双侧膝关节置换手术应用对乙酰氨基酚的各项数据，仍然是空白。本研究比较静脉注射和口服制剂的对乙酰氨基酚，以明确不同给药方式临床效果的差异。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择入院行双侧全膝关节置换手术的患者80例，采用双盲法随机分为静脉注射组（A组）和口服组（B组），各40例。纳入标准：1）需要行双侧全膝关节置换术的患者，行椎管内麻醉；2）年龄在18～70岁；3）体质量50～100 kg；4）手术时间100～200 min；5）根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，评分为I-III级患者。排除标准：1）有心血管疾病且控制欠佳者；2）未能行椎管内麻醉患者；3）既往有膝关节手术史患者；4）术中由于麻醉平面不足硬膜外置管内追加药物或者更改麻醉方式的患者。2组年龄、体质量、ASA分级、手术时长等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经吉林大学第二医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组 患者手术前按照标准行椎管内麻醉的操作流程，仰卧位开通上肢静脉通路，监测患者生命体征，无异常者转侧卧位行腰麻（T2～T3间隙或T3～T4间隙）并置硬膜外导管。给予0.5%布比卡因1.5～2.2 mL。转仰卧位，测量麻醉阻滞平面，待平面稳定在T6～T8后开始进行手术。手术结束，转入PACU后立即接受静脉注射对乙酰氨基酚1 g和口服安慰剂，静脉给药时间不超过15 min。在PACU观察30 min，记录相关数据，无不良反应后转入病房。

1.2.2 B组 术前准备及麻醉操作流程同A组，术后进入PACU立即接受对乙酰氨基酚片1 g和静脉注射相同容量的生理盐水。在PACU观察30 min，记录相关数据，无不良反应后转入病房。

1.3 观察指标

1）VAS评分、平均动脉压（MAP）：标定转入PACU时（T0）、用药后30 min（T1）、回病房后1 h（T2）、2 h（T3）、3 h（T4）几个时间点。记录2组T1～T4的VAS评分、T0～T4的平均动脉压（MAP）；2）2组从入PACU到开始应用术后镇痛泵的时间；3）比较2组不良反应发生情况：包括术后恶心、呕吐，过敏性皮炎等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，非正态分布计量资料组间比较采用Mann-Whitney U检验，组内比较采用Kruskal-Wallis检验，以中位数（M），四分位数（Qn）表示；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组各时间点VAS评分比较

见表1。

表1 2组各时间点VAS评分比较（n = 40） 分

2.2 2组各时间点MAP比较

见表2。

表2 2组各时间点MAP比较（n = 40） mm Hg

2.3 2组术后开始应用镇痛泵时间比较

A组术后开始应用镇痛泵时间为术后4（3.5～4.5）h，B组为术后4（3.5～4）h，2组差异无统计学意义（P= 0.35）。

2.4 2组不良反应发生情况比较

2组均无术后过敏性皮炎的发生；A组无恶心呕吐发生，B组出现恶心呕吐2例，2组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

多模式镇痛以及去阿片化麻醉是麻醉术中术后的重要环节[5]。对乙酰氨基酚通过抑制环氧合酶的表达，减少外周和中枢的前列腺素合成，减轻了炎症反应，抑制伤害性感觉及疼痛知觉，起到外周和中枢的双重镇痛作用。对乙酰氨基酚可能导致胃肠道、肝脏的不良反应，但其效能的发挥显示出剂量-效应相关性，合理的剂量仍然以较低的副作用发生率发挥镇痛作用。根据本次试验的设计方式和结论，本研究从术后短期辅助镇痛效果上，认为对乙酰氨基酚的镇痛作用明确。一般单次腰麻的有效镇痛时间为4～6 h，为了避免患者因为疼痛带来的一系列副作用，本次研究未设定口服、静脉注射双向安慰剂对照组。将术中硬膜外追加药物的患者从组内排除，也是为了尽量排除椎管内麻醉药物的镇痛时间对试验药物评估的影响。从患者反馈的VAS疼痛变化以及带泵的时间上可以看出，对乙酰氨基酚作为辅助的镇痛药物对于疼痛的抑制是有效果的。但是作为独立的术后镇痛药物，无论是口服还是静脉注射，其作用时间都不足以满足手术后镇痛的需求。

通过对患者用药前后血压的监测，本研究发现不同于口服试验组，静脉应用对乙酰氨基酚后血压迅速下降，在持续一段期间后不进行药物干预可自行恢复。我们在入组前排除了血压控制欠佳的高血压患者以及有明确心血管病的人群。但不能确定的血压的波动是否与静脉给药的速度相关，延长静脉对乙酰氨基酚的给药时间，对血压和镇痛效果是否会有不一样的影响。结合给药时间的因素，本研究认为静脉给予对乙酰氨基酚与口服用药相比较，静脉给药短期内对于患者血流动力学影响更大。研究[6]显示，危重症患者应用对乙酰氨基酚出现的低血压需要临床干预。对于手术患者，静脉用药是否增加患者近期或者远期的心血管病发病风险在本次试验无法得知，还需要进一步的临床检查支持和远期观察进行验证。

本次试验设计有一些不足。首先，参与手术的患者并非由同一名骨科医生进行手术，不同医生手术时间和技术原因造成的差异无法从试验中排除。其次，对于一些研究提出的非甾体类药物超前镇痛的有效性，没有设置对照试验以明确是否术前和术后给药，在2种给药方式下会造成镇痛效果及其他副反应的区别。

综上所述，针对椎管内麻醉下双侧全膝关节置换手术，静脉注射或口服对乙酰氨基酚在术后镇痛效果上没有明显差异，静脉给药方式短期内对血压影响更显著。