功能运动训练在慢性肾脏病患者治疗中的应用效果

朱 丹 李连江

河北省秦皇岛市中医医院肾脏病科，河北秦皇岛 066000

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是多因素所致的肾脏损害疾病，临床表现为酸碱失衡、肾功能异常、水电解质紊乱等，若得不到及时治疗，会进展为终末期肾病[1]。调查数据显示，CKD患病率同年龄呈正相关，即随着全球老龄化问题的加剧，CKD患者中老年人的比例将逐渐上升[2]。同时多项大型流行病学研究表明，CKD是患者发生认知功能障碍（cognitive impairment，CI）的危险因素，CI严重影响CKD患者临床结局[3]。终末期肾病患者主要的治疗方式为维持性血液透析，但该疗法会对患者的心理和生活质量产生极大的负面影响。临床研究认为，功能运动训练是提高CKD临床治疗效果、改善患者心理健康和预后发展的有效方法[4]。因此，本研究观察功能运动训练在CKD患者治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年6月秦皇岛市中医医院诊治的CKD患者作为研究对象。纳入标准：符合美国国家肾脏基金会CKD诊断标准[5]，肾脏损伤≥3个月或肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）≥ 3 个月；肢体活动无障碍；血液透析每周3次，病情稳定；知情本项研究并签署意向书。排除标准：合并精神障碍性疾病者；合并其他慢性病，处于急性发作期者；有脑血管病史或中枢神经系统疾病者；其他重要脏器功能严重障碍者。本研究纳入CKD患者69例，按随机数表法分为对照组（n=34）和运动组（n=35），对照组最终30例完成完整资料收集（转院医治2例、肾移植术1例、意外死亡1例），运动组最终30例完成完整资料收集（转院医治1例、肾移植术2例、不能坚持退出研究2例）。两组性别、年龄、透析时间、受教育年限、受教育程度和原发性疾病比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。本研究获得医院医学伦理委员会审批（审批号：20181206）。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组进行饮食、药物、抗凝等常规处理，采用的透析方案为使用碳酸氢盐及聚砜膜透析，1.4 m2/次，超滤系数 12 ml/（h·mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa），血流量和透析流量分别设定为200～ 250 ml/min和 500 ml/min，透析频率3次/周。

运动组在对照组治疗的基础上增加40 min功能运动训练。透析前5 min热身，透析过程中，在医护人员监督下，通过血液透析蹬车，行下肢蹬轮运动，持续运动3 min，中间休息2 min，循序渐进至患者能接受5～8个循环。非透析日，由家属陪同，进行20～40 min慢步运动+10～30 min轻度肌肉拉伸训练。两组治疗时间均为3个月。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 血氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）、透析充分性、血清白蛋白（serum albumin，ALB）水平 SaO2：利用指夹式脉搏血氧计测定；透析充分性：根据DaugirdasⅡ公式单室尿素清除率（spKt/V）=-In（R0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W 计 算 spKt/V值，其中R为透析前后尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）值，t为透析时间（h），UF为超滤量（L），W为透析后体重（kg）；ALB：采集患者治疗前后清晨空腹静脉血3 ml，采用EP-10B型离心机（德国Eppendorf公司）将血清分离，利用BX-3010型全自动生化分析仪（日本希森美康）测定患者ALB水平。

1.3.2 认知功能、焦虑抑郁程度[6-7]采用简明精神状 态 量 表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评价两组患者治疗前后认知功能。MMSE由5个维度组成，总分值30分，低于27分认定为认知功能障碍。受教育程度对认知功能存在影响，细化MMSE分值，认知功能正常分值范围为：初中及以上教育程度者＞26分，小学教育程度者＞22分，文盲＞17分。MoCA包括7项认知领域，受教育年限为12年及以下的加1分，最高分30分，正常者≥26分。MMSE、MoCA评分越高，认知功能越高。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）分别对患者治疗前后的焦虑和抑郁程度进行分析。SAS和SDS均包括20个条目，每个条目均采用1～4分的四级评分法，20个条目评分相加乘以1.25，按照四舍五入为最终得分。SAS评分和SDS评分越高，焦虑、抑郁程度越严重。

1.3.3 运动能力、生活质量 采用6分钟步行试验（6-minute walk test，6MWT）、30 s坐立试验（30 s sit-to-stand test，30 s-STS）评价患者治疗前后的运动能力。6MWT：患者在平直走廊里尽可能快地行走，记录行走6 min行走的距离。30 s-STS：固定一个座椅平面高度为48 cm的椅子，患者坐在椅子上，脚完全平放，上肢折叠在胸前，进行30 s重复坐立动作，记录完成的动作次数；采用慢性肾衰竭生命质量量表（chronic renal failure quality of life scale，QLICD-CRF）[8]评估患者治疗前后的生活质量，该量表由共性模块（10个生理领域条目，11个心理领域条目，8个社会领域条目）和特异模块（10个条目）两部分共39个条目组成，每个条目均采用1～5分的5点等距评分法。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后SaO2、spKt/V、ABL比较

治疗前，两组spKt/V、SaO2、ABL水平比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后，对照组 spKt/V、SaO2水平无明显变化（P＞ 0.05），ABL 水平明显降低（P＜ 0.05），运动组 spKt/V、SaO2、ABL 水平均提高（P＜ 0.05），且运动组 spKt/V、SaO2、ABL 水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后SaO2、spKt/V、ABL水平比较（x ± s）

2.2 两组治疗前后MMSE、MoCA、SDS及SAS评分比较

治疗前，两组患者MMSE、MoCA、SDS、SAS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后，两组MMSE、MoCA评分均升高，SDS、SAS评分均降低（P＜ 0.05），且运动组 MMSE、MoCA 评分明显高于对照组，SDS、SAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后MMSE、MoCA、SDS及SAS评分比较（分，x ± s）

2.3 两组治疗前后6MWT、30 s-STS及QLICD-CRF评分比较

治疗前，两组 6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF 评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），治疗后，对照组6MWT、30 s-STS较治疗前差异无统计学意义（P＞ 0.05）,对 照 组 QLICD-CRF 评 分 及 运 动 组6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF 评分均提高（P＜ 0.05），且运动组6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后的6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF量表评分比较（x ± s）

3 讨论

CKD是一种复合病，临床定义为肾脏结构损伤或功能异常不低于3个月，伴有或不伴有GFR下降，或 GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）≥ 3个月。该疾病的特征为肾脏排泄和内分泌功能逐渐丧失，不仅会导致肾功能恶化，而且会增加心血管疾病风险，严重影响患者身心健康和生活质量。目前临床上主要应用血液透析治疗CKD患者，但流行病学调查研究称，运动能力下降是CKD发生和发展的独立危险因素[9]。同时美国肾脏病与透析患者生存质量指导建议，将运动训练作为成年透析患者综合治疗的重要组成部分[10]。另有研究表明，以运动为主的非药物治疗CKD对于改善治疗效果同等重要[11]。

SaO2是血液中血氧的浓度，是评价血液携带、输送氧气能力和人体是否缺氧的重要指标。严重缺氧可能会出现意识障碍、昏迷，危及患者生命。周垚等[12]研究显示运动可提高SaO2。血液透析治疗CKD患者缺氧时，通常通过鼻吸氧提高血流量来增加SaO2，相较而言，透析中进行功能运动训练促进血液循环提高血氧水平更方便、经济、可行。本研究结果显示，治疗后运动组SaO2明显高于对照组（P＜ 0.05），提示功能运动训练可提高血液透析CKD患者SaO2。分析认为CKD患者进行下肢蹬轮运动、慢步运动、轻度肌肉拉伸等功能运动训练时，呼吸加快，氧气的吸入量增加，提高了SaO2。血液透析充分性是评价血液透析治疗CKD患者治疗效果的客观指标。目前临床上提高透析充分性的主要方法是增加透析时间、频次或使用高效透析机，但此类方法会降低患者的耐受性和依从性，增加治疗费用，而运动组患者在透析中进行功能运动训练更方便、经济实用。本研究结果显示，治疗后运动组spKt/V明显高于对照组（P＜ 0.05），提示功能运动训练可提高血液透析治疗CKD患者血液透析充分性。与程新杰等[13]对维持性血液透析患者给予仰卧位60 min脚踏车运动的结果相似。分析原因，透析过程中进行功能运动训练可促进血液循环流动和各细胞组织新陈代谢加快，使更多的组织灌注溶质进入血液循环，从透析液侧排出体外，增加了溶质的清除率，从而提升透析充分性。ALB水平可反映人体营养状况，ALB水平偏低说明人体营养状况欠佳。血液透析治疗CKD患者普遍存在蛋白-能量营养不良，随着CKD进展，营养不良发生率越来越高。ALB水平与血液透析治疗CKD患者病情及预后相关。本研究结果显示，治疗后运动组ALB水平明显高于对照组（P＜ 0.05），提示功能运动训练可改善血液透析治疗CKD患者营养状况，延缓CKD进程。分析原因可能是血液透析结合功能运动训练提高了患者血液透析充分性，进而改善患者的营养状况[14]。

心脑血管疾病高危致病因素之一为CKD，长期的心脑血管疾病会导致患者脑部退行性病变，进而使得CKD患者认知功能下降。MMSE和MoCA是目前常用的认知功能评价量表，均具有较高的痴呆筛查敏感度。本研究结果显示，治疗后运动组的MMSE和MoCA评分均明显高于对照组（P＜ 0.05），提示功能运动训练能明显改善血液透析治疗CKD患者的认知功能。分析原因，血液透析治疗CKD患者进行下肢蹬轮运动、慢步运动、轻度肌肉拉伸等功能运动训练，提高了患者SaO2，促进脑血管的血液循环，激活脑神经系统，有利于脑组织代谢，延长脑细胞生存时间，并增加了血管和神经的神经营养因子水平，减少致病蛋白质的聚集现象，调节神经炎性因子，通过多方面改善进而提高CKD患者的认知功能。

另外，CKD患者受肾功能和血液透析双重影响，机体免疫力下降，运动能力不足，且多伴发血液透析所致的疲乏感，从而导致焦虑、抑郁等负面情绪的产生。SAS、SDS是评估患者心理状态的常用工具。本研究结果显示，治疗后运动组的SAS、SDS评分均明显低于对照组（P＜ 0.05），提示功能运动训练有助于改善血液透析治疗CKD患者心理状况。分析认为CKD患者功能运动训练能上调蛋白质合成，从而提高对抗CKD患者相关肌肉萎缩的能力，改善肌肉功能、心肺功能、氧化应激和炎症反应及心理状态。有研究表明，运动疗法是治疗和预防多种疾病的关键手段，定期锻炼有益于CKD患者病情[15]。

CKD是一种非感染性慢性疾病，临床症状和并发症较多，患者运动能力、身心健康和生活质量受到严重影响。6MWT、30 s-STS是用于评估患者运动耐力和下肢肌力及功能的常用测试工具，QLICD-CRF是公认的评估CKD患者生活质量的量表。本研究结果显示，治疗后运动组6MWT、30 s-STS、QLICD-CRF评分均明显高于对照组（P＜ 0.05），提示功能运动训练能明显提高血液透析治疗CKD患者运动能力和生活质量。分析原因，CKD患者进行下肢蹬轮运动、慢步运动、轻度肌肉拉伸等功能运动训练，提高了患者运动耐量和认知能力，同时患者的身体机能、营养健康状况及焦虑和抑郁情绪得以大幅改善，进而提升患者生活质量。

综上所述，功能运动训练可显著提高血液透析治疗CKD患者透析充分性，提高患者认知功能和运动能力，改善患者焦虑抑郁情绪，并提升其生活质量。但是本研究样本病例较少，且仅开展初步探索，需要进一步扩大样本量，以进一步证实功能运动训练在CKD患者治疗中的临床优势。