重症监护室实施预立医疗照护计划的策略探讨

王永丽 杨妍婷 索婷婷 孙佳忱 沈永青

河北中医学院护理学院，河北石家庄 050200

重症监护室（intensive care unit，ICU）提高了危重患者的生存率，是医院集中抢救危重患者生命的场所[1]，但对于临终患者而言，生命支持治疗更多会增加其痛苦。预立医疗照护计划（advance care planning，ACP）是在实施临终关怀的过程中，充分尊重患者自身的价值观和意愿，是患者、家属和医务人员沟通后共同做出医疗决策的过程[2]。目前，ACP在国外发展已较为成熟，在我国处于理论研究和概念推广阶段，研究对象多集中于晚期癌症[3-5]、痴呆[6]、慢性病[7]等群体，研究内容多为对ACP的认知和影响因素的调查。ICU患者病情恶化迅速，当患者病情恶化或身体功能显著下降时，被认为是引入ACP的适当时机。因此本文通过对ICU实施ACP的必要性、影响因素进行探讨，并提出实施策略，以期为开展ACP实践提供参考。

1 ACP概念

ACP是指处于任何年龄阶段及不同健康状况的成年人，在失去意识及表达能力前，基于人生经历、价值观和生活目标，与家人和/或医护人员就未来的医疗照护意愿进行沟通的过程[2]。经过ACP沟通而形成的阐述患者生命末期医疗照护意愿的口头或书面的文件被称为预立医疗指示（advance directive，ADs）[8]。ACP沟通的内容主要为签署预立医疗指示、指定代理决策人、对生命维持治疗偏好的表达，以及其他更具体针对疾病的干预，如化疗、血液透析和手术等。其强调以患者为中心，尊重患者自主选择权，并确保当患者处于疾病终末期时获得与其价值观、意愿相一致的医疗照护[9]，提高生命末期的生存质量[10]。

2 ICU实施ACP的必要性

ICU患者的病死率为11.1%～33.4%，为医院病死率最高的科室[11-13]。多数情况下，在ICU接受治疗的患者往往由于意识障碍或因镇静、镇痛药物的使用而缺乏决策能力，医疗决策常由家属和/或医生代理。就生存质量而言，受我国传统文化的影响，即使患者处于不可挽回的疾病末期时，家属和医生倾向于不惜一切代价挽救患者生命，而忽视患者自身的医疗和护理偏好，在一定程度上降低了终末期的生存质量和尊严。在家属情感及决策压力方面，在为临终患者做医疗决定时，家属需要承担巨大的决策压力，并伴随焦虑、抑郁等负性情绪及心理应激反应[14]。在经济负担方面，临终前的1年时间是医疗费用的高发期[15]，约70%的医疗费用消耗在进入死亡前期阶段[16]，给社会及家庭造成沉重的经济负担。ACP确保了患者在病情变化、无法表达自身意愿的紧急情况下，其预先确定的医疗护理意愿也能被尊重，减少过度或无效医疗，提高终末期生存质量，减轻家属决策负担，避免医疗资源的浪费[17]。因此，亟需在ICU中开展ACP。

3 我国ICU实施ACP的影响因素

影响ICU实施ACP的因素复杂多样，可归纳为我国传统的社会文化、患者及家属、医护人员等因素。受中国传统文化的影响，死亡等话题被视为禁忌，多数患者在意识清醒时避免与家属谈论关于临终治疗等话题。当患者病情恶化或急需抢救时，家属作为代理决策者，往往会依据自己的生死观、孝亲观选择生命维持治疗等措施来延长患者的生命。患者实施ACP的意愿还与其年龄、教育水平、疾病状态、文化背景、生死观等密切相关。研究表明，教育水平高、经济收入越高、对死亡呈自然接受的态度、有过抢救经历的患者更愿意进行ACP的讨论[18]。医护人员表示ICU在传统意义上是向患者提供积极救治的场所，开启ACP对话存在一定的障碍[19]。此外，我国尚未建立ACP相关的法律、法规，在ICU实施ACP无明确的流程和职责分工，缺乏ACP相关的知识及沟通技巧[20]，加上患者病情的不确定性，ACP讨论需要花费较多的时间等，这些因素导致ACP在ICU的实施存在多方面的障碍。

4 ICU实施ACP的策略

4.1 普及死亡教育及宣传ACP知识

对于公众可充分利用微信、微博、电视及“互联网+”时代下各类应用程序等新型社会媒体，通过录制视频、推送科普文章等形式制造正确的社会舆论导向，进行死亡教育和姑息理念的宣传及普及[21]。例如罗点点教授创办的“选择与尊严”是我国首个向公众推广“生前预嘱”和“尊严死”理念的公益网站。对于ICU患者和家属，开发针对ACP的决策辅助工具，构建网络决策辅助平台[22]，让患者及家属初步了解ACP的概念、实施目的和益处等基本知识。已有研究[23]证明，实施基于ACP的视频辅助干预，增加了住院老年患者的ACP知识、行为意图和签署预立医疗指示方面的有效性。

4.2 构建以家庭为中心的ACP沟通模式

随着ICU中“以患者-家庭为中心照护”（patient and family-centered care，PFCC）理念的不断发展，将患者和家庭的知识、价值观、信仰和文化背景纳入医疗护理计划中的做法已得到广泛认可[24-25]。在我国，家庭观念根深蒂固，医疗决策多由家庭集体参与[26]，在ICU更是如此。因此在ICU实施ACP的过程中应该尊重并且重视家庭在ACP中的作用，构建以家庭为导向的ACP沟通模式[27]。通过实施跨学科的家庭会议，为患者及家属提供疾病预后的相关信息以及不同治疗方案的利弊，通过持续、动态评估危重症患者的病情变化，与患者及家属循序渐进地开展ACP的沟通。

4.3 加强医学生及医护人员的培训

医护人员被认为是ACP的发起者和实施者，而ACP的知识和沟通技能是成功实施的关键。美国、英国、澳大利亚等国家关于ACP教育和培训方案较为完善，可借鉴国外成功的经验，利用情景模拟的方式进行ACP沟通训练。同时将ACP相关内容纳入ICU医护人员的继续教育中，增强医护人员实施ACP的自我效能感。在医学院校中开设ACP相关的理论及实践课程，建立完整的知识体系和培养专业的师资队伍，增加医学生未来在临床中开展ACP的能力储备。

4.4 将ACP纳入我国医院标准诊疗流程

在国外，ACP已作为医疗常规的一部分被纳入临床诊疗体系中，充分保护患者的知情权及自主权。我国的医疗机构可根据国际指南并结合临床实际情况，在现有的法律框架下，将ACP嵌入我国医疗卫生体系中，构建标准化的临床路径，指导ICU患者ACP的临床实践。罗峪平等[28]建议在住院病案首页中添加关于ACP的项目，让临床医生通过查阅患者是否已有个人的医疗护理意愿（如《我的五个愿望》），为终末期患者的临床治疗决策提供参考。同时创新ACP支持系统，将ACP从医院的模式转变为社区共享模式，满足不同患者的临终愿望和个性化需求，为患者提供从医院到社区的跨地区和部门的姑息医疗护理服务。

5 小结

ACP是临终关怀实践的具体形式和重要步骤，实施ACP可以使终末期患者获得符合个人价值观和偏好的个性化护理，提高终末期的生存质量。未来期待进一步健全ACP相关的法律、法规，推广死亡教育和宣传ACP知识，加强医务人员ACP的教育与培训，完善医学院校ACP课程体系，制订标准化的ACP临床实践流程。未来的研究应积极探索本土化ICU患者ACP的实施方案，让每一位临终患者享受到优质的姑息护理服务。