经方辨治慢性肺炎的临床体会

李炎辉 孙宁宁 牛婷媛 武 鑫 高剑峰

河南中医药大学医学院，河南郑州 450046

肺炎是指各种原因引起肺泡发生炎症反应，病程超过3个月者可定义为慢性肺炎。是以反复咳嗽、喘息为主要临床表现的一种呼吸系统疾病，成年人的肺炎多合并有多种原发性疾病[1-2]，中老年人是本病的高发人群，这与老年人免疫功能低下、器官功能减退有一定关联[3]。近年来随着环境污染问题的逐年加重，慢性肺炎患病人数也越来越多，且复发率也呈逐年增加的趋势，严重影响患者的正常生活[4]。慢性肺炎在现代医学临床治疗中，往往采用抗感染、排痰、调节酸碱度、改善电解质紊乱、常规补液以及吸氧等治疗，上述治疗虽能改善患者症状，但效果不理想，且停药后易反复[5]。

祖国医学上虽然无“肺炎”这一病名记载，但根据其具体的临床症状，可将其归纳到“咳嗽”“哮喘”等范畴。东汉张仲景所著《伤寒杂病论》，开创了中医六经辨证的先河，也为慢性肺炎的治疗提供了新的思路。临床诊治时，对不同的患者应首辨病性阴阳，继辨病情归经，最后两者结合再辨方证，合理用药，达到治疗的效果[6]。以笔者的经验可大致将常见的慢性肺炎的病情归经辨证分为太阳阳明合病、少阳阳明合病、太阳太阴合病等类型，确定病情归经，可以合理运用中医药来进行方药治疗，虽治疗疗程稍长，但是治疗效果已经得到患者的逐步认可。与传统的西医治疗相比，中医从六经入手，在辨治慢性肺炎这一疾病上具有很大的临床优势。

1 慢性肺炎的六经辨证

1.1 太阳阳明合病

《伤寒论》第63条记载：“发汗后，喘家不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。从中分析可知慢性肺炎的病因初起多以太阳表证为主，其病机为寒邪束表，因不得外解所致。若邪伏日久，或经过误治，此病尚未外解，则势必循经传变，入里化热，病邪入阳明经出现发热。此时阳明经证已有，常用的治疗的方式是采用麻黄与石膏相配伍，利用麻黄外解机体的寒邪束表，利用石膏清气分热，减轻里热的出现，两者相伍旨在解表邪和清里热共行，可以明显缓解患者的喘嗽症状。

笔者认为在辨治慢性肺炎时，结合患者的体温和咳喘的表现归于太阳阳明合病者，其热势越高可以初步推断此患者的机体正气尚未虚弱，正在有力抗邪于外。此类患者虽有温度升高的急性症状，但是经过治疗后一般预后良好，若患者正气虚弱，在表证出现不久后，邪气就会越经直入脏腑，出现太阳病不经阳明经、少阳经而内陷三阴之象。对于此类患者，笔者常用处方为：生麻黄10 g，炒杏仁10 g，生石膏45 g，炙甘草9 g。临床加减如下：若咳痰黄稠者，加鱼腥草、桔梗等；若咳喘严重者，加苏子、枇杷叶等；若口干、口渴甚者，可合方白虎加人参汤。

1.2 太阳太阴合病

《伤寒论》第40条曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳”。分析得知病因由外在邪气侵袭，治疗未曾驱邪外出，表证仍在，久之深入，到达太阴经，引起痰饮等证。

笔者认为在慢性肺炎的临证辨治中若出现太阳太阴合病者，可从两方面分析，一者患者初期感受太阳伤寒，机体虚弱，正气不足，无力抗邪外出，疾病难愈，久则内传太阴经，导致太阴痰饮内生，引起咳喘；二者患者体质虚弱，平素体内已有水饮指征，太阴病已成，复感太阳伤寒而出现两经合病的症状。不论何种体质的患者，一旦受到外界邪气的刺激，都容易出现水饮激荡而发饮邪上逆，出现咳嗽、咳喘等症状。针对具体症状，表证易解，而太阴病难治，重在燥湿以祛除痰饮。笔者常用处方为：生麻黄 10 g，桂枝 10 g，法半夏 15 g，干姜 10 g，细辛3 g，五味子10 g，炒白芍15 g，炙甘草6 g。临床加减如下：若咳痰量多色白易咳，加上祛寒湿的紫菀、款冬花等；若气喘无力者，加黄芪、党参等补足正气；若痰涎盛者，合方二陈汤祛除痰饮；若咳喘气急者，可合方半夏厚朴汤平喘。

1.3 少阳阳明合病

《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤……”分析此条文可推断出，慢性肺炎初期大多以太阳病为主证，若病程日久不解，邪气循经入里，但患者机体正气充足，有力抗邪却无力驱邪于外，则邪气被困于循经入里的半途，留于半表半里的少阳经，临床多以少阳阳明经合并并见。

笔者认为太阳病久治难愈，患者自身难免会出现烦躁之象，且久病必夹有气郁。少阳经为全身气机的枢纽，出现郁结，气机运化无力，久郁必然化火，火热之势内传阳明经，出现热象。临证辨治中若诊定患者是少阳阳明经合病，可以推断出患者病程日久，故而有夹热夹郁之象，治疗时不能只顾着清里热，应结合疏通少阳，两经同治方能达到治疗效果。此外，久病气郁，阻碍少阳，反之少阳不畅诱发气郁，两者之间易形成恶性循环，对于疏解少阳还应结合一定的心理疏导，改善患者的身心健康。笔者常用处方为：柴胡15 g，黄芩12 g，清半夏15 g，炒枳实10 g，生白芍15 g，生姜3 片，大枣4 枚。临床加减如下：若患者大便干结，则里热过盛，加生大黄、紫苏子用量来疏通大便等；若久病，郁结严重可致瘀，辨治淤血情况合方桂枝茯苓丸。

综上，慢性肺炎初期以太阳病为主，以肺失宣降为基本病机，但是疾病的发展并非单一，临床中常见的慢性肺炎患者病机以太阳阳明合病、少阳阳明合病、太阳太阴合病为主，累及脾肾两脏，治疗方面以益气健脾、燥湿化痰、温肾纳气为治则，结合具体的临床表现进行加减用药遣方，可以达到一定的治疗效果。

2 病案举隅

2.1 麻杏石甘汤案

刘某，男，68岁，初诊：2017年3月12日。主诉慢性肺炎三年余。患者自诉平素体质差，劳动力弱，遇天气变化易感冒。近几日因外出劳作后淋雨诱发咳喘发作，并伴有发热症状，自测体温37.2°C，鼻塞流清涕，偶汗出，余无明显不适。患者自行按照说明书口服感冒清热颗粒、蒲地蓝口服液，今热势已退，但鼻塞流涕未缓解，此时症状可见清鼻涕已转黄，质黏，并伴有咽部肿痛，患者遂来门诊要求中药治疗。

刻下症：咳喘、咽痛、鼻塞流黄涕，少汗出，二便可，舌质淡，苔薄黄，脉浮滑小数，六经辨证为太阳阳明合病，给予麻杏石甘汤加减治疗。方药如下：生麻黄 10 g，炒杏仁 10 g，生石膏 45 g，桔梗 10 g，鱼腥草15 g，炙甘草6 g，三付，水煎服，日一付，早晚温服。

二诊：2017年3月16日。患者服药后诸症均明显好转，现鼻涕已转清，且量少，咽部肿痛不适已消失，由此可知患者内热已除，独留表证在体，遂以桂枝汤加茯苓、白术、荆芥、防风遣方，上方前后服药三十余付，患者鼻塞流涕症状消失，又嘱咐患者以玉屏风颗粒善后。后随访一年余，患者咳喘症状未再发作。

按：患者因劳作后淋雨所致发病，初期典型的太阳经证，发热，少汗出，鼻塞，流清涕。因过服清热药物，外邪并未祛除，引邪入内，出现了咽痛、黄涕等热象，可知邪气已到阳明经，但表证仍在，不可忽略。因此选用麻杏石甘汤为主方来解表清里，因流浊涕明显，使用鱼腥草加强清热的效果。二诊时，热象已消失，仅剩太阳表证，遂使用桂枝汤加味辅助正气。

2.2 小青龙汤案

张某，女，54岁，初诊：2019年5月29日。主诉咳嗽、喘息症状持续半年余，曾在西医院诊断为慢性肺炎，给予抗感染治疗，虽有好转，但出院后反复发作，遇冷则症状加重，患者经人介绍来门诊治疗。

刻下症：咳嗽、喘息、恶风，舌质淡，苔薄白润，脉滑细，六经辨证为太阳太阴合病，给予小青龙汤加减治疗。方药如下：生麻黄6 g，桂枝15 g，法半夏 15 g，干姜 10 g，细辛 5 g，五味子（捣碎）10 g，炒白芍 15 g，桔梗 10 g，黄芪 30 g，党参 15 g，炙甘草6 g，七付，水煎服，日一付，早晚温服。

二诊：2019年6月10日。患者服药后，症状减轻，自觉轻松，遂上方减细辛为3 g，续服七付。

三诊：2019年6月21日。患者服药后，已无明显不适，遂以上方加减治疗两月余，又嘱咐患者服用香砂六君丸3个月善后，后随访半年，咳喘症状未再发作。

按：患者初诊时可见咳嗽、喘息、恶风等太阳表证的征象，久治未愈，病邪入里，结合舌苔薄白润，脉滑细等诊断为太阴病。故判断患者为太阳太阴合病，使用小青龙汤加减解表散邪，温化水饮。综合考虑患者的自身情况，认为患者是脾胃虚弱，无力抵抗外邪，中医有治病必求于本的理念，不仅是只帮助患者解除表面不适，故嘱托患者服香砂养胃丸以求培土治水来顾护一身之本，由此达到从根论治，帮助患者解除隐患。

3 临床体会

现代医学认为肺炎主要指终末气道、肺间质及肺泡腔的肺实质性炎症，其发病机制是气管黏膜发生非特异性病变，通过外界刺激诱发一系列的呼吸系统疾病。此外与IgE介导的介质释放有关，最终导致气管黏膜出现非感染性炎性的表现[7-8]。此病好发于冬春季节，易感人群是中老年人群，常用的治疗手段是在吸氧、祛痰、止咳、纠正水电解质及酸碱平衡的对症支持治疗的基础上加用抗生素抗感染治疗。此疗法只能使患者得到短期的舒适，久之机体对抗生素的耐药性增加，后期治疗需要寻求更加合理的方式，对患者造成的负担增大[9-10]。加上老年患者普遍患有一种或多种基础疾病，随着年龄增长机体的免疫力下降，所以选择西医治疗时有一定的难度，且疗程长治疗效果不佳，为患者带去极大的痛苦。因此急需一种更加完善的治疗方式来帮助患者解决病楚困扰。

中医临床认为，肺炎的病位主要在肺，久之也可涉及脾、肾等脏。历代医家对本病也作了比较详尽的论述，《素问·生气通天论》中论“秋伤于湿，上逆而咳”，认为夏末秋初之时湿气较重，易侵犯人体，令肺气上逆而引发咳嗽；《诸病源候论·小儿杂病诸候·嗽候》论：“嗽者，由风寒伤于肺也，肺主气，候皮毛，而俞在于背”；《幼科发挥》中记载：“嗽之新者，因风寒中于皮毛。皮毛者，肺之舍也。肺受风寒之邪，则发为咳嗽”。以上三条论述阐明了咳嗽新病多由风寒之邪侵犯皮毛之肺卫，肺失宣降所致。《景岳全书》中提到：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”等，表明外因多是风、寒、燥、痰等致病因素所起。《幼科发挥》载：“胃气既逆，肺气不和，发为痰嗽，咳则吐乳也。初伤乳者未得顺气化痰，以致脾胃俱虚，乃成虚咳”；《证治要诀·咳嗽》曰：“五脏六腑皆有咳嗽”，阐明了咳嗽的内因是内伤脾胃导致中焦虚弱，痰饮壅盛，经过外邪触发饮邪上逆而发喘咳，此类疾病需要经过长期的巩固治疗方能痊愈。

慢性肺炎多见于老年人，中医学将老年慢性肺炎归于“肺炎喘嗽”“内伤咳嗽”“久咳”的范畴，其病机主要为肺病日久、肺脾气虚，以致气阴两虚，加上老年患者的兼夹病症较多，故而在气阴两虚的基础上兼有痰热或瘀血。因天气变化，外感邪气内侵于肺，邪正相争日久，正气虚损，邪毒留恋。老年慢性肺炎咳嗽喘息日久，不易恢复，加上采用西医的抗生素等不佳的治疗手段出现肺热久病，耗气伤阴。脾胃失常，水液代谢受阻，痰饮易成，困于肺则成痰。因此，在治疗上中医应当扶正为主，兼以祛邪，以益气养阴、清肺解毒、化痰化瘀为基本治法[11]。

中医在治疗慢性肺炎方面有独特的优势，对于老年性慢性肺炎中药复方有良好的治疗效果。常用的处方如益气养阴清肺汤、麦门冬汤等均在临床得到广泛应用。经过现代医学研究发现，益气养阴清肺解毒汤能够有效缓解咳嗽、咳痰、喘息、气促等症状。方中黄芪可以加强网状内皮系统的吞噬功能，使白细胞数量增加，从而促进细胞免疫与体液免疫功能[12]；麦冬既可以增强机体的免疫功能，对炎症也有良好的改善作用，可以不同程度地抑制或减轻肺泡的炎症反应[13]，从而起到治疗肺炎的目的。通过药理学实验证实鱼腥草具有良好的抑菌作用，可以抑制金黄色葡萄糖球菌、肺炎链球菌等肺炎致病菌，出现咳吐脓痰时，可以酌量添加[14]。白花蛇舌草对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌均有不同程度的抑菌和杀菌作用[15]。方中诸药相互配伍，共同达到治疗肺炎的疗效。

中医在诊疗方面充分发挥辨证论治的治疗原则，根据每个患者的具体症状和舌脉等征象，运用六经辨证先辨病位，后辨病性，确定归经，进行定位，再辨方证，以求得方证对应，可以起到治病求本的目的。此外，在运用经方辨治慢性肺炎的过程中还应当注重与当下季节时令相结合，问清患者所处的地理环境，因为地理环境不同，气候特点也各不相同，有部分地区夏秋季节以肺热闭肺证多见，亦有部分地区在夏秋季节可见较多湿热闭肺证，因此辨证治疗应当从整体把握病因病机，分型论治，方能达到确切的疗效，从而改善患者的生活质量。目前中医药治疗慢性肺炎已经逐步得到患者的认可，笔者希望能够从六经辨证的治疗基础上对慢性肺炎有进一步的认识，并帮助更多的患者摆脱疾病困扰，为发扬中医药做出一定贡献。