孤独症患儿语言发展能力研究进展

朱 烨 王 枫

浙江中医药大学医学技术和信息工程学院，浙江杭州 310053

孤独症是一种以社会交往障碍、狭隘兴趣和刻板兴趣为特征的神经发育障碍[1]。语言沟通障碍是孤独症的主要临床特征之一，是孤独症患儿发育障碍的显著表现，也是驱使家长带领患儿首次就医的主要原因，约52.74%的孤独症患儿伴有不同程度的语言障碍[2]。语言障碍表现为患儿的理解和表达语言的能力明显低于同龄儿童[3]。语言是认知、社会社交、情感和行为发展中不可缺少的因素，异常的语言发育必然会损害患儿心理和行为的发展，尤其学前阶段是语言发展的关键时期。幼儿语言发展的速度不仅影响学习的效果，而且对幼儿社会关系的建立和健全人格的发展也有很大的影响。本文综述近年来孤独症患儿语言发展研究概况，期望对其语言发展评估康复方面提供有益的信息。

1 孤独症患儿语言发展特点

1.1 语音方面

孤独症患儿由于缺少言语刺激，即使拥有健全的器官机制，但功能较弱，表现为替代、歪曲、停顿、添加等构音和发声方面的障碍。相关学者发现，孤独症患儿在节律感和表达方面与正常儿童存在显著差异，因此导致节律紊乱等[4]。与正常儿童相比，孤独症患儿更容易产生重音错误，往往强调不应该强调的词语。然而，语音障碍在不同类型的孤独症中可能有所不同，但大多数孤独症患儿没有突出的语音问题。只有部分儿童，特别是低功能儿童或患者，在早期就有严重的构音和语音障碍。

1.2 语法方面

目前，普遍认为孤独症患儿在语法方面较落后，在交际中经常会出现语法错误[5]助词、名词复数、代词、介词等句法形态词或功能词存在省略现象，语法发展速度明显落后于正常儿童。孤独症患儿的平均句子长度（MLU）短于正常儿童，且表现出的语法范围较窄，句法发育出现了严重的落后。这主要是因为孤独症患儿使用的语法是以模仿为基础，采用了完形的学习策略，因此语法处理一直处于较低的水平。有研究表明，孤独症患儿即使能够理解抽象的语法结构，但在产生语法语素时仍会出现遗漏或缺损现象[6]。他们不能理解和运用语言交际过程中的规章制度，这可能与他们的社会知识或社会-认知理解能力薄弱有关。

1.3 语用方面

孤独症患儿的语用障碍是公认的显著特征，是其语言交际障碍的主要表现，同时语用困难也会影响语义和语法的习得[7]。虽然有些孤独症患儿的语音和语法发展能够达到或接近正常儿童的水平，但他们仍然无法理解和有效地使用语言，无法在社会交往中正确运用语言结构，语用能力也表现出明显的障碍[6]。他们的沟通能力非常有限，也很难理解语境。他们不能借助语境处理信息、排列句序或理据。这些都表明他们在较高级层次的语义提取上整合不足。患儿在社会交际中不会进行轮换，在对话中很少发问，常常以自我为中心，自说自话，缺乏目光对视，在表达时也不会使用社交性姿势、面部表情，不能根据具体的语境进行有效的交际。

2 临床研究

2.1 孤独症语言障碍发病机制的研究

2.1.1 病理学角度 病理学研究主要涉及治疗干预的临床研究。现代研究表明，孤独症患儿大脑中语言中枢没有受损、Wernicke区和Broca区的连接仍然存在[8]。研究表明，某些区域之间功能的缺失导致右侧小脑和对侧Broca区和Wernicke区以及运动前区构成的大脑皮层语言网络功能分离[9]。不同的研究表明，孤独症患儿控制情绪和社会交往的杏核仁体积过大，引起心理异常，导致包括语言缺陷在内的其他功能区域[10]。也有研究提出不同的观点，Schiff等[11]发现，孤独症患儿运动技能里程碑出现较晚，肌张力异常，而肌肉学习对改善认知、语言理解和运动功能有一定作用。

2.1.2 语言学角度 语言学角度研究开始比较晚，近年来也受到很多学者的重视，但在实际生活中，由于种种原因，特殊教育的老师及患儿家长把提高患儿自理能力，行为规范、认知发展等问题作为重要的培养目标，而忽视了孤独症患儿语言发展。有研究表明，孤独症患儿的语言障碍普遍受到语言特点的影响，一些方面的理解、语义和形态受影响较大，而语音和句法受影响较小[12]。相关研究者表明[13]，未经干预的孤独症患儿语言能力发展异常，且随着年龄的增长，这种异常逐渐加重。

2.2 儿童语言障碍的评估方法

2.2.1 语言样本分析 语言样本分析（LSA）已成为临床语言能力评估的主要工具，是一种更为生态、全面、精确的儿童在表达下的语言能力评估技术。早在2000年，93%的言语病理学家使用LSA进行评估，其是衡量儿童自然语言行为的尺度，能够反映儿童的整体语言能力，如儿童的句法技能、语义发展、语言的实际运用和言语智能力等[14]。主要方法是在儿童熟悉的轻松环境中，自然说话并录音记录，然后根据采集的语言样本进行分析。与临床实践中使用的其他标准化测试工具相比，语言样本采集更具真实性和代表性，能够更好地反映儿童的整体语言能力。

2.2.2 平均句子长度 平均句子长度（MLU）是反映儿童语法发育或句子复杂度的有效指标[15]，能准确地反映不同年龄段儿童语言能力的差异。早在1973年，Brown就提出了这个指标，认为MLU在比较儿童的语法发展时比年龄更有效；它不仅被用作语言发育障碍的诊断工具，也被用作正常儿童的长期观察指标。虽然平均句长最初适用于说英语的儿童，但国内学者发现，MLU与年龄显著相关[16]，同样也适用于我国学龄前儿童。

2.2.3 评估工具 目前，功能评估有关的工具主要有心理教育量表（psycho-educational profile，PEP-3）、语言行为里程碑评估及安置程序（verbal behavior milestones assessment and placement program，VB-MAPP）以及适应行为评估系统（adaptive behavior assessment system，ABAS）等[17]。研究发现，PEP-3在是信度、效度均较好的评估工具；VB-MAPP目前虽在我国被广泛应用，但对其信度和效度的研究较少，需要进一步的研究来证实其可靠性。ABAS作为照顾者评定量表，可与其他评估工具结合使用。目前，这些评估工具均是从国外引进，我国急需开发孤独症功能评估工具，协助评估ASD的严重程度和干预效果。

2.3 孤独症患儿语言障碍的康复训练

由于孤独症患儿的语言障碍类型不同，有极大的个体差异性[18]。故在进行治疗时，应对患儿的病情进行全面的分析，为患儿设计具有针对性、个性化的综合干预康复训练。

2.3.1 口部肌肉训练 对于构音障碍的儿童，应重点加强对构音器官的训练以及对口面部肌肉的按摩，以有效提高发音器官的发音能力，从而增强孤独症患儿的语言清晰度。口部肌肉训练能有效增强唇颊的力量和协调性[19]，改善咽腭部的生理功能，从而提高儿童的发声能力，提高其言语表达能力。其中的灵活性训练，主要通过按摩，口唇按摩、头部按摩、身体按摩等方式增强部分肌肉的灵活性和协调性[20]，从而促进患儿语言能力的提高。

2.3.2 语言训练 语言训练的主要做法有呼吸练习、舌部练习、唇部练习、鼻部练习、发音练习、肺活量练习、口腔按摩、语言认知、语言组织、语言连贯性和流畅性练习、正音训练等。语言理解训练、语言表达及沟通训练等可有改善孤独症患儿的语言交流障碍和交际能力[21]。其中，小组语言训练可以为儿童提供相互理解、学习、合作的机会，可以使儿童相互模仿、修改和强化自己的行为，逐步增强交际能力。既可节省治疗资源，又可取得较好的效果，可作为ASD患儿长期治疗的一种有效形式[22]。

2.3.3 音乐治疗 音乐对大脑的具有可塑性已经得到证实，通过音乐可以更有针对性地解决孤独症患儿的语言障碍和沟通障碍问题。研究发现[23]，音乐治疗是一种集特殊教育、心理学和音乐教育于一体的跨学科治疗体系，结合认知、语言、音乐和肢体运动，增加刺激的输入，进而激发儿童对生活的激情和参与，使之产生情感共鸣。但对于语言障碍、情感依恋障碍、社会交往障碍等特定程度的孤独症患儿应选择音乐疗法，并应结合不同孤独症患儿的具体情况做出选择[24]。此外，在音乐治疗中，治疗效果因人而异。

2.3.4 针刺治疗 任兰等[25]研究表明，针刺能有效改善孤独症患儿的临床症状，对语言功能的干预最为明显，能提高儿童与外界的沟通能力。朱俊丽等[26]也证明，针刺结合奖励语言训练能有效减轻孤独症患儿的孤独症状，改善语言障碍，且随着治疗时间的延长，治疗效果逐渐明显，有助于孤独症患儿的预后。针灸尤其是头针能有效疏通头部经络，促进气血运行，改善脑血流量，促进脑组织之间的紧密联系。朱力立等[27]基于肠道菌群理论探讨了针刺治疗孤独症的机制，并探讨了针刺治疗孤独症的机制可能与调理肠道菌群有关。

3 问题和展望

孤独症患儿存在不同程度的语言障碍，且个体差异很大。不同亚型、不同程度的孤独症患儿的语言障碍表现出不同的特点。因此，为了得到更有说服力的结论，孤独症患者需要大样本评估，但在实践中常常难以开展。语言作为一个复杂的适应系统，在研究孤独症患儿语言障碍时，应该结合各种类别，综合分析不同因素的影响[28]。在康复治疗过程中，不仅需要为儿童语言发育提供良性支持，还要兼顾大脑的健康发育，抓住语言发展的关键时期和大脑发育的窗口期，采取综合干预措施[29]。

目前，对于孤独症患儿语言的研究正逐步走向整合。一方面，主要体现在关注孤独症患儿语言类别之间的关系研究上。另一方面，研究方法也逐渐多元化。这一趋势不仅有助于全面客观地解读现有研究成果，也为今后的研究提出了更多具有参考价值的观点。此外，还可以将孤独症患儿与来自其他语言障碍群体的儿童进行比较研究，观察其差异，研究结果有助于全面了解孤独症患儿的语言和交流情况，为提出改善孤独症患儿生活质量的干预措施提供坚实的基础。