2020年蚌埠医学院第一附属医院细菌耐药性监测

郭普 孙红 李静 郑晶 黄永强 应冲涛 汪华学 乔艳

(蚌埠医学院第一附属医院检验科，蚌埠 233004)

近年来，随着临床抗菌药物广泛使用及侵袭性诊疗活动增加，临床分离菌的耐药性呈逐年增长趋势，给抗感染治疗带来极大的挑战。各地区分离菌的种类及耐药性有所不同，及时了解本地区的耐药情况可以为临床合理使用抗菌药物以及耐药菌的防控提供更好地依据，现将2020年蚌埠医学院第一附属医院临床分离细菌的耐药性总结如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌来源

收集蚌埠医学院第一附属医院2020年1月1日—12月31日临床分离的非重复菌株，共计4209株(剔除非分离自血液、脑脊液等无菌体液的凝固酶阴性的葡萄球菌和草绿色链球菌)。

1.1.2 仪器和试剂

基质辅助激光解析飞行时间质谱、VITEK-2 compact全自动细菌鉴定药敏分析系统及配套试剂(法国Biomerieux公司)；哥伦比亚血琼脂平板、MH琼脂平板、5%脱纤维羊血MH琼脂平板、HTM平板、青霉素和万古霉素E-Test药敏试纸条(郑州安图生物工程公司)；其他使用的药敏纸片(英国Oxoid公司)。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定和药敏

细菌鉴定采用质谱仪、VITEK-2 compact仪器(法国Biomerieux公司)；部分细菌药敏实验采用自动化仪器法(革兰阳性细菌药敏采用GP67药敏卡，革兰阴性细菌采用GN13药敏卡)，链球菌和嗜血杆菌药敏采用纸片扩散法，草绿色链球菌及肺炎链球菌青霉素采用E-test实验方法，碳青霉烯类抗生素耐药肠杆菌目细菌及万古霉素和利奈唑胺耐药的肠球菌进行菌株重新鉴定并复核药敏结果。

1.2.2 β-内酰胺酶检测

流感嗜血杆菌β-内酰胺酶检测采用头孢硝基噻吩纸片法，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs菌株检测参照2020年CLSI推荐的纸片扩散法[1]。

1.2.3 结果判断与统计分析

按CLSI 2020版标准判定药敏结果[1]，替加环素结果判断标准依据美国FDA文件标准[2]，采用WHONET5.6 软件统计分析。

1.2.4 耐药菌株的定义

碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(carbapenemresistant Enterobacteriaceae，CRE)是指对亚胺培南、厄他培南和美罗培南等任何一种碳青霉烯类抗生素耐药的肠杆菌科细菌。变形杆菌属、摩根菌属及普罗威登菌属参考亚胺培南以外的碳青霉烯类抗生素的药敏结果[3]。

1.2.5 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、金黄色葡萄球菌ATCC25923和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

2 结果

2.1 细菌分布

2020年我院从临床各类标本中共分离出细菌4209株，革兰阳性菌1121株，占26.6%；革兰阴性菌3088株，占73.4%。标本分布分别为痰液等呼吸道标本占22.6%(950/4209)、脓液及伤口分泌物21.3%(895/4209)、血液及骨髓20.4%(857/4209)、脑脊液等无菌体液15.5%(652/4209)、尿液15.3%(646/4209)和其他标本5.0%(209/4209)。分离前10位的菌株依次为大肠埃希菌占26.0%、肺炎克雷伯菌13.4%、凝固酶阴性葡萄球菌9.6%、鲍曼不动杆菌8.4%、铜绿假单胞菌8.2%、金黄色葡萄球菌7.4%、奇异变形杆菌3.1%、屎肠球菌2.9%、粪肠球菌2.2%和阴沟肠杆菌1.5%。2020年我院共分离出肠杆菌目细菌2465株，其中CRE199株，占8.1%(199/2465)，199株CRE中主要为肺炎克雷伯菌(CRKP)75.9%(151/199)、大肠埃希菌(CRECO)16.1%(32/199)和肠杆菌属细菌(CRENT)4.5%(9/199)。主要存在于ICU和急诊内科，分别占38.2%(76/199)和17.6%(35/199)。标本来源主要为呼吸道、尿液、血液及脓液，分别占65.8%(131/199)、9.0%(18/199)、7.5%(15/199)和4.5%(9/199)。主要的临床分离菌株构成比，见表1。

表1 2020年临床分离菌株的构成比Tab.1 Distribution of bacterial isolated from clinical in 2020

2.2 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药性

2.2.1 葡萄球菌

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率分别为43.1%和66.2%。MRSA、MRCNS对大多数测试的抗菌药物耐药率高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)，MRSA对复方磺胺甲恶唑和左氧氟沙星耐药率小于30%，显著低于MRCNS(P＜0.01)。金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对利福平和庆大霉素的耐药率均小于20%，未检出万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。见表2。

表2 葡萄球菌对抗菌药物的耐药率Tab.2 Antimicrobial resistance of Staphylococcus strains

2.2.2 肠球菌

233株肠球菌属细菌中，屎肠球菌122株，占52.4%，粪肠球菌94株，占40.3%。粪肠球菌对测试的抗菌药物较为敏感，青霉素G、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星和呋喃妥因的耐药率均小于30%。屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星和红霉素耐药率大于80%。屎肠球菌对除万古霉素和利奈唑胺外的在测试抗菌药物的耐药率均大于粪肠球菌，粪肠球菌和屎肠球菌对高浓度的庆大霉素耐药率分别为37.2%和60.7%。屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素和利奈唑胺耐药率分别为2.5%、1.2%和0.8%、1.2%，见表3。

表3 肠球菌对抗菌药物的耐药率(%)Tab.3 Antimicrobial resistance of Enterococcus strains(%)

2.2.3 链球菌

151株链球菌包括78株α-溶血链球菌和73株β-溶血链球菌，α-溶血链球菌中肺炎链球菌25株，25株肺炎链球菌2株分离自脑脊液标本(1株儿童患者，1株成人患者)，23株非脑膜炎菌株(儿童3株，成人20株)。肺炎链球菌对青霉素敏感率为96.0%(24/25)，对红霉素和克林霉素耐药率较高为84.0%(21/25)和80.0%(20/25)。草绿色链球菌青霉素耐药率为3.8%(3/78)，红霉素和克林霉素耐药率分别为87.2%(68/78)和88.5%(69/78)。73株β-溶血链球菌中无乳链球菌共58株，化脓链球菌12株。β-溶血链球菌对青霉素、氨苄西林全部敏感，左氧氟沙星的耐药为39.7%(29/73)，克林霉素和红霉素耐药率分别为46.6%(34/73)和42.5%(31/73)，未检出耐利奈唑胺和万古霉素链球菌。

2.3 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性

2.3.1 肠杆菌目细菌

肠杆菌目细菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢替坦和阿米卡星较为敏感，耐药率均在40%以下。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs菌株检出率分别为63.1%(690/1093)和31.2%(176/565)。肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌对亚胺培南、厄他培南耐药率分别为26.7%、26.4%和6.4%、8.3%，其余肠杆菌目细菌对这两种碳青霉烯类抗菌药物耐药率均小于5%，见表4。

表4 肠杆菌目细菌对抗菌药物的耐药率(%)Tab.4 Antimicrobial resistance of Enterobacterales species(%)

2.3.2 碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌(CRE)

199株CRE中前3位分别是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及肠杆菌属细菌，其中的碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantK.pneumonia，CRKP)151株，占CRE的75.9%。CRE对替加环素和多黏菌素B耐药率分别为3.5%和0，对阿米卡星和复方磺胺甲恶唑耐药率为73.0%和74.1%，对头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星及庆大霉素耐药率均高于90%。

2.3.3 非发酵革兰阴性杆菌

铜绿假单胞菌对在测试抗菌药物耐药率均低于40.0%，亚胺培南耐药率为34.2%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率高达89.5%，阿米卡星耐药率为31.0%，多黏菌素B为0.5%。替加环素为1.1%，对其余所有测试药物耐药率均高于70%。嗜麦芽寡养单胞菌对左氧氟沙星的耐药率为11.8%，复方磺胺甲恶唑耐药率为42.9%，见表5。

表5 非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)Tab.5 Antimicrobial resistance of non-fermentative Gram-negative bacilli(%)

2.3.4 流感嗜血杆菌

28株流感嗜血杆菌中24株分离自成人，β-内酰胺酶的检出率为60.7%(17/28)。流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率为64.3%，对头孢曲松、头孢吡肟、美罗培南和左氧氟沙星敏感率大于95.0%。

3 讨论

2020年我院临床标本中共分离出4209株细菌，分离菌株数较前几年有所下降，其中革兰阳性菌26.6%和革兰阴性菌73.4%的占比与2017年相比无明显变化[4]。革兰阳性菌依然以葡萄球菌和肠球菌为主。金黄色葡萄球菌的分离率较2017年略有上升，其中MRSA检出率为43.1%，略低于我院的2019年监测结果49.4%、2018年监测结果46.8%和2017年的54.7%，高于2019年全国细菌监测结果30.2%和2019年CHINET三级医院细菌耐药监测结果31.4%[4-6]。MRSA对左氧氟沙星、庆大霉素、利福平和复方磺胺甲恶唑等抗菌药物仍保持较低的耐药水平，均低于20.0%，而对克林霉素和红霉素耐药率较高，均大于70.0%，MRCNS检出率为66.2%，略低于我院的2019年监测结果80.7%、2018年监测结果84.7%和2017年监测结果77.4%，低于2019年中国细菌耐药监测报告及2019年CHINET三级医院监测结果[4-6]。MRCNS对左氧氟沙星和复方磺胺甲恶唑耐药率明显高于MRSA，耐药率均高于60.0%，对庆大霉素和利福平耐药率较低。葡萄球菌中未发现万古霉素和利奈唑胺耐药菌株。

屎肠球菌对多数抗生素耐药率高于粪肠球菌，青霉素、氨苄西林、红霉素以及氟喹诺酮类抗菌药物环丙沙星和左氧氟沙星耐药率均大于70.0%。高水平庆大霉素耐药率为63.4%，高于2016—2017年中国西部肠球菌属细菌耐药性监测和2019年复旦大学附属华山医院细菌耐药性监测结果[7-8]。粪肠球菌对除红霉素外在测试的抗菌药物耐药率均小于40.0%。屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素和利奈唑胺耐药率分别为2.5%、0.8%和1.2%、1.2%。与以往我院监测结果相比无明显变化，和2019年中国CHINET三级医院和2016—2017年中国西部肠球菌属细菌耐药监测结果相近[4-5,7]。

肠杆菌目细菌在临床分离菌株中占比最高，是最常见引起临床感染的病原菌。其对抗菌药物头孢他啶、头孢吡肟、头孢替坦、阿米卡星以及β-内酰胺酶抑制剂复合制剂哌拉西林/他唑巴坦较为敏感。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株检出率分别为63.1%和31.2%，值得注意的是由于CLSI推荐的ESBLs菌株纸片扩散法的局限，产碳青霉烯酶的菌株会出现假阴性的结果，会导致检测结果偏低，需要采用PCR方法进行验证。产ESBLs菌株对头孢菌素、氨曲南等以及氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率较高，呈现多重耐药。多重耐药的肠杆菌目细菌的治疗首选的是碳青霉烯类抗菌药物。然而，近年来CRE的出现和快速增长值得警惕，尤其是肺炎克雷伯菌[9-11]。我院2020年共检出199株CRE，检出率为8.1%，与相关文献报道相近[5,8]。199株CRE中前3位分别是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及肠杆菌属细菌，其中的碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantK.pneumoniae，CRKP)151株，占CRE的75.9%，与相关报道相近[7-10]。我院2020年临床分离的肺炎克雷伯菌在对亚胺培南和厄他培南耐药率(26.7%和26.4%)与2019年(24.8%和27.4%)相近，比2018年(33.3%和37.2%)、2017年(39.8%和40.6%)有明显的下降(P＜0.01)。近两年我院加强了医院感染防控以及临床合理使用碳青霉烯类抗菌药物的管理，CRKP分离率的减少可能与之有很大关系。但是，我院肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率仍高于相关文献报道[5,9]。此外，沙雷菌属、变形杆菌属和柠檬酸杆菌属等肠杆菌科细菌也有碳青霉烯类耐药菌株的检出，提示我院医院感染的防控及合理使用抗菌药物的管理形势依然严峻。CRE菌株多为泛耐药菌株，我院2020年临床分离的CRE菌株除多黏菌素B、替加环素、阿米卡星和复方磺胺甲恶唑之外耐药率均大于90.0%。CRE耐药机制复杂，感染的治疗非常困难，临床可以采用CLSI推荐的mCIM和eCIM实验来检测碳青霉烯酶类型，初步判断其耐药机制，也可以进一步采用胶体金、PCR等方法检测碳青霉烯酶类型，明确耐药机制对于抗感染治疗药物的选择至关重要[12]。研究文献[13]表明我院CRE的主要耐药机制是产KPC酶，主要基因型为KPC2型，部分菌株产金属酶，与我国流行情况一致[10,14,15]。我院2020年临床分离的CRE菌株主要分离自呼吸道、尿液及血液标本，分布在ICU和急诊内科病区，这些病区患者往往存在基础病，病情危重，抗菌药物使用较广泛，且侵袭性操作较多，易导致CRE感染的发生和流行，应注意病区的消毒隔离，加强医院感染防控[16-17]。

非发酵糖革兰阴性菌常引起医院感染，我院2020年分离的非发酵糖革兰阴性菌主要仍以为铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌为主，铜绿假单胞菌对大多数常用抗菌药物较为敏感，所有在测试的抗菌药物的耐药率均低于40%。亚胺培南耐药率(34.2%)略低于2017年的耐药率(43.3%)，但依然高于2019年CHINET三级医院监测结果[4-5]。鲍曼不动杆菌对阿米卡星较为敏感，耐药率为31.0%，其他大多数抗菌药物耐药率都高于70%，替加环素和多黏菌素最为敏感。对亚胺培南的耐药率高达89.5%，高于相关文献报道[18]。嗜麦芽寡养单胞菌对复方磺胺甲恶唑耐药率为42.9%，远高于相关文献报道，具体机制有待于进一步研究[5,8]。我院2020年分离的非发酵糖革兰阴性菌主要集中在ICU和急诊内科，标本分布主要为痰和脓液标本。不发酵糖革兰阴性菌易引起医院感染，提示病区需要加强消毒，严格掌控侵袭性操作指征，合理使用抗菌药物，同时要注意区分感染菌和定植菌。

综上所述，我院2020年细菌耐药情况较2017年有所好转，CRE、碳青霉烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌分离率有减低趋势，但依然较高，值得关注。因此，医院感染管理部门应及时了解我院临床病原菌耐药变化的趋势，继续加强抗菌药物使用管理和消毒隔离制度的落实，防止耐药菌在医院内传播。