液体管理在内镜诊疗禁食老年患者中的研究进展

陈连英，韦 薇

（广西医科大学第一附属医院老年病学消化内科，广西 南宁 530021）

随着消化内镜技术不断进步和老龄化人口的发展，越来越多的老年群体选择通过内镜诊疗消化系统疾病，部分创伤较大的内镜诊疗操作，如内镜下粘膜剥离/切除术、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）及结石取出术等操作后需要短暂禁食，通过静脉营养补充人体所需热卡及电解质等。但液体管理过程中，老年患者会出现低血糖、疼痛、组织灌注不足或容量负荷过多、组织水肿等不良事件，因此合理适量的液体管理十分重要。本文旨在对内镜诊疗后需禁食和静脉液体管理老年患者出现各种不良反应及其干预措施的研究现状进行综述，以期为临床预防这部分老年患者不良事件的发生，提高液体管理过程中的舒适度及满意度提供参考。

1 内镜诊疗液体管理的概述

液体治疗是外科患者围手术期治疗的重要组成部分，目的在于预防电解质失衡、保持液体正常分布等。维持性液体治疗，每天正常成人液体摄入量25～35 ml/kg，即大约为2000 ml；Na、K、Cl按照1 mmol/（kg·d）计量补充，葡萄糖每天50～100 g。临床上内镜诊疗操作后禁食禁饮以维持性液体治疗为主，应根据老年患者的生理、心理特点，考虑到个体差异，制定不同的液体治疗方案，例如ERCP术后对发生术后胰腺炎高风险患者可输注大剂量乳酸林格氏液；经内镜鼻胆管引流术的液体治疗时，需要补充引流丢失的体液量，液体治疗方案应反复评估，根据老年患者疾病状态及阶段不断调整和修正。

2 液体管理常见的不良反应

2.1 穿刺部位疼痛 老年患者内镜下治疗术后部分需禁食补液，液体治疗中K的生理需要量为1 mmol/（kg·d）。但静脉补钾易引起局部疼痛或放射痛，主要是由于药物的高渗和微粒、穿刺部位等因素；再加上老年患者血管弹性差及机体功能的减弱等问题，更易因多次穿刺、药物作用等原因引发静脉炎、药液外渗等不良事件。研究表明，采用双头精密过滤输液器或通过按摩、中频脉冲电疗法可以有效地缓解输液疼痛。因此，可在老年患者在内镜诊疗后需禁食和静脉液体治疗时，通过采用美国舒适护理专家在舒适研究的基础上制定的Kolcaba舒适状态量表（general comfort qusetionnarie，GCQ）及视觉模拟评分方法（visual analogue scale，VAS）评价液体治疗的舒适度及疼痛，严格管理静脉补钾过程，除了遵循不宜过浓、不宜过快、不宜过多及不宜过早的原则，避免因静脉补钾带来不同程度的疼痛及舒适度的改变，导致影响热卡输入。

2.2 低血糖反应 老年患者部分内镜诊疗后因病情需要禁食，长时间禁食使体内分泌的胰岛素累积，增加了老年患者发生低血糖的风险，易引起安全隐患。轻症状者可出现心慌、出冷汗、头晕及饥饿感等，严重者甚至出现休克昏迷，危及生命。国内现有研究证明，通过测量糖化血红蛋白筛查低血糖高风险人群，采取科学安排输液及定时血糖监测，预防发生低血糖。为了维持一般体重或理想体重（IBW），预防术后低血糖的发生，应按实际体重计算每日需要的热卡量，推荐采用间接测热法实际测定老年患者能量消耗值，而老年患者能量的需求目标量，则按患者实际测定出的能量消耗值制定，以避免出现营养不足或营养过剩。对非肥胖患者，按照25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ）供给能量需求，对于肥胖患者（BMI≥30 kg/m），按照70%～80%的正常能量目标量供给。此外，通过延长输液时间，调整输液速度，监测末梢微量血糖，在保证热卡恒定摄入的同时，可有效预防低血糖发生，利于老年患者疾病的康复。

2.3 灌注不足或容量负荷过重 老年患者由于机体各器官功能衰退，心肺功能的储备量下降，输液过程中易出现灌注不足或容量负荷过重等并发症。大量液体灌注易导致静水压力升高，血管内液逐渐向外移动，会出现容量负荷过重，引起肺水肿及胃肠水肿等组织水肿；但液体输注过少又会出现容量不足，出现低血压，循环不稳定，致使组织氧供不足。因此，需正确评估组织灌注，而最直接的评估方法是观察组织器官灌注的表现，其中脑灌注可通过观察神志改变来评估，肾灌注可通过观察尿量来评估，皮肤灌注可通过皮肤温度与色泽来评估等，血流动力学的稳定可通过CVP、PCWP、SVV等参数进行观察。2018年ESPEN老年患者临床营养和液体管理新指南指出，需要识别老年患者血容量灌注情况，老年人出现因体位改变出现眩晕、或肢体无力、口唇干裂、裂纹舌等表现，需警惕中重度的血容量不足。除了观察各器官的临床表现，究其根源还是需要对静脉液体治疗的老年患者进行严格的液体管理，避免老年患者在输液过程中出现循环灌注不足或容量负荷过重，增加疾病并发症发生几率。

2.4 电解质失衡 肠道的生理功能包括消化液的分泌和对摄入食物中的营养素、水和电解质的消化吸收。在正常情况时，维持对于摄入物质的吸收、胃液、胰液及肠液等回收（人的消化系统24 h内的消化液分泌有8～10 L，血液回吸收达到98%）。而需要内镜诊疗操作的老年患者，如纤维电子结肠镜术前肠道准备时，部分患者口服肠道清洁剂引起呕吐、腹泻；ERCP术后留置ENBD管等内镜诊疗操作术后，需要禁食的老年患者消化道液体丢失，易引起电解质失衡。由于消化液中均含有一定量的K，往往因补充不及时，易并发低钾血症；伴随病情发展，随之出现组织低灌注，导致代谢性酸中毒，此时综合患者消化液的丢失、是否合并肾功能障碍等情况，可能出现高钾血症、低钾血症、或正常血钾。因此，内镜诊疗后需禁食老年患者，在静脉液体治疗时，及时补充消化道丢失的体液量和能量，可避免出现各种不良反应。

3 液体管理措施

3.1 目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT） GDFT适用于无心肌疾病的患者，是通过一种测量血流动力学改变推断液体反应性，从而指导静脉输液和滴定正性肌力药物的液体治疗方法。同时，该方法也是依据疾病情况、治疗目的和阶段个体状态实施的个体化液体治疗。临床研究发现，采用GDFT更能稳定患者电解质、水及酸碱平衡，降低术后感染发生率，促进胃肠道功能的恢复，缩短住院时间，且不易引起肠道功能紊乱。康逸群等研究表明，GDFT在维持机体循环稳定，良好组织、器官灌注的同时，更有效地避免了因液体输注过多而造成的组织水肿、心力衰竭、肾损伤等并发症的发生。

3.2 JCI思维下的输液速度管理 JCI标准理念是最大限度地实现可达到的标准，以提高患者治疗的质量与安全，强调从流程上、系统上解决问题；针对药物输液滴数，制定了医生开具-药师审核-护理执行的管理模式，即医生开具静脉输液医嘱或处方时，一定要同时选择药物滴数，经药师审核后，再由护理人员执行。JCI作为国际医疗服务统一标准，始终坚持“以患者为中心”，规范医院管理，实现从流程制度上及政策上的持续，最大限度的质量改进，其核心理念为风险控制，包含了极为详细的患者安全和医疗质量标准。因此，将JCI标准应用于患者的风险管理能够有效地降低患者住院期间风险，从而预防不良事件的发生。但JCI思维下的输液滴速管理需要进行信息系统改造，依赖信息系统，才能真正实现静脉输液滴速的有效管理，而采用输液滴速这种方法管理，可提高静脉液体治疗的质量与安全，因此其在信息系统支持力量不足的医院难以展开。

3.3 不同工具改善输液体验 精密过滤输液器是一种选用双层过滤介质结构的输液器，不但有效滤除静脉输液中的不溶性微粒，还可以控制静脉输液中微粒污染反应的发生，避免输液中由于多种溶质结合产生的微粒损伤静脉壁，减轻K对血管壁的刺激，从而减少疼痛。研究发现，在静脉补钾、刺五加注射剂、β-七叶皂苷钠、甘露醇等药液过程中使用精密过滤输液器过滤不溶微粒，可显著降低患者疼痛感。

4 总结

液体治疗过程中老年患者易出现疼痛、低血糖、灌注不足等不良反应，需要引起临床医务人员重视。内镜诊疗后需禁食采取液体治疗的老年患者，主要目标是维持一般体重或理想体重每日需要热卡量，并关注由于呕吐、腹泻、留置ENBD管等内镜诊疗操作术后需要禁食老年患者的消化道液体丢失量，避免电解质失衡。对此，可通过目标导向液体治疗、JCI思维下的输液滴速管理及采用不同工具改善输液体验等干预措施，预防老年患者在静脉液体治疗出现的不良反应，提高静脉补液治疗过程中的舒适度及满意度。