脊柱复位机结合骶管注射治疗腰椎管狭窄症疗效观察

孙 岩 唐 帅 张莹莹 孙运强(通讯作者)

( 解放军联保部队第967医院软伤二科 ， 辽宁 大连 116001 )

腰椎管狭窄症 ( Lumbar spinalstenosis，LSS)是中老年较为常见的一种腰腿部疾病，治疗方法主要以手术为主。自2008年6月，我院开始尝试使用脊柱复位治疗机结合骶管注射治疗腰椎管狭窄症患者，经不断临床摸索发现，相对于传统的牵引和骶管注射治疗，脊柱复位治疗机结合骶管注射在治疗腰椎管狭窄症方面有着更显著的疗效，因此设计了随机对照试验，以进一步验证其疗效。现将2017年6月-2020年6月治疗腰椎管狭窄症280例患者，并与常规腰椎牵引治疗相比较，报告如下。

临床资料

1 一般资料：根据我院2017年6月-2020年6月来诊患者收治先后顺序，随机分为观察组和对照组，每组各280例。观察组280例中，男221例，女59例；年龄45-72岁，平均52.2岁；病程2-19年，平均6年。对照组280例中，男216例，女64例；年龄46-70岁，平均55.2岁；病程1-21年，平均7年。2组一般情况差异比较无统计学意义(P>0.5)，具有可比性。(1)纳入标准：参照《常见疾病的诊断与疗效判定(标准)》的诊断标准[1]。根据临床症状、体征及CT、MRI可明确诊断。临床症状主要表现为：①缓慢发作性持续性下腰痛和腿痛；②间歇性跛行步态；③腰部过伸试验(+)；④X线检查常在L4/5、L5S1之间见椎体骨质增生、椎间隙变窄、小关节突肥大、腰骶角增大等改变以及关节面硬化、椎间孔不同程度狭小等；⑤腰椎CT检查可见关节突退变，黄韧带肥厚>4mm，椎弓切迹处骨性压迫，单侧侧隐窝狭窄等。(2)排除标准：需排除由腰椎肿瘤、中枢神经疾病、腰椎滑脱症、骨质疏松症、骨折及外伤所引起的腰腿部疼痛；不适合进行牵引、按压治疗的患者，包括严重高血压病、合并有严重的心脑血管疾病、严重精神病患者；不能俯卧或平卧患者；腰椎间盘脱出或马尾神经综合征需进行手术治疗的患者。

2 方法：观察组采用大连金辉康疗器械有限公司制造的JH-Ⅰ型脊柱复位治疗机治疗。治疗前行X光定位，患者取俯卧位，腰部暴露，双踝固定在床尾牵引器处，两压力杆对准病变节段脊柱两侧(距棘突中线3-4cm)，压力杆垂直于腰椎皮肤平面，进行加压治疗，压力20-30Kg，再将床面角度调整(将下肢方向上调)15°-30°，每个节段每次治疗15分钟，每天1次。对照组：采用电动牵引床，患者仰卧位，以固定带向上固定肋弓部位，向下固定骨盆，进行骨盆牵引，牵引力量35-40kg，牵引时间20分钟。骶管注射：患者俯卧位，腹部垫薄垫，选择骶骨裂孔为进针点，以10ml空注射器沿脊柱纵轴方向与皮肤倾斜30°角度进入皮肤，通过骶尾韧带，此时针下感觉有突破感，注射混合药液(2%利多卡因3ml+醋酸曲安奈德50mg+维生素B121.5mg+生理盐水9ml)。2组治疗时间以5天为1个疗程，每个疗程间隔2天再进行下1个疗程，疗程间隔期间给予1次骶管注射治疗，以2个疗程为观察周期，2个疗程仍无效者，停止复位及牵引治疗。

3 统计学方法：临床疗效采用SPSS13.0统计软件包进行统计处理，结果比较采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

4 疗效评定标准：参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[2]进行评定。治愈：腰腿痛症状消失，功能基本恢复正常，可恢复正常生活工作。好转：腰腿痛减轻，劳累后仍有疼痛，可进行不负重生活工作。未愈：症状、体征无改善。

5 结果：2组疗效比较，观察组总有效率明显优于对照组，x2=31.283，P<0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 2组患者治疗后临床疗效比较(n，%)

讨 论

腰椎管狭窄症有骨性和非骨性两大类，骨性又分发育性(先天性)和退行性2种[3]，其中以退行性改变最为常见。由于腰椎间盘突出、小关节增生内聚、黄韧带肥厚等原因导致的腰椎中央管或神经根管狭窄引起马尾神经、脊神经根受压而出现相应区域的神经功能障碍。在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰腿痛最常见的疾病之一。有人认为，腰椎管狭窄症临床症状产生的机制主要是狭窄的椎管对神经组织产生直接的机械性压迫效应和通过损害神经组织的血供所产生的间接效应[4]。当中央椎管矢状径<10mm时为绝对狭窄，10-13mm为相对狭窄；侧隐窝正常前后径为5mm以上，当矢状面成像的前后直径<3mm时，提示侧隐窝狭窄[5]。

由于腰椎管狭窄多为不可逆性，且随着时间及患者年龄增长呈渐进性加重。以往，对腰椎管狭窄症多主张手术治疗。然而，随着近年临床实践研究证明，有很多的患者经保守治疗效果也很确切，所以笔者建议应先进行一阶段的保守治疗，然后再确定手术治疗的必要性。我们认为脊柱复位治疗机治疗腰椎管狭窄症的机制：是通过对腰椎双侧间隙的物理性加压方式，可抵消间盘向后突出的部分压力，提高后纵韧带的张力，从而扩大椎管矢状径，减轻神经根及硬膜囊的粘连，同时改善病变部位软组织的血液循环，缓解疼痛。另外，通过改善椎管内外组织的血液循环，可以改善受损神经的缺血状态，使神经鞘膜的无菌性炎症加速吸收代谢。在整复加压的同时，行双下肢牵引治疗，可增加椎间隙的宽度，使椎间内产生负压，减轻突出间盘对硬膜囊及神经根的压力，令黄韧带和后纵韧带拉伸变长变薄，扩大椎管相对宽度，减轻椎管内压力。与单纯牵引相比，更具有靶向效应和正负压双向效应。骶管注射属于一种硬膜外注射(ESI)治疗，根据2013年北美脊柱学会(NASS)指南脊柱篇建议ESI被认为是治疗LSS相对安全且侵入性较小的替代手术方案。硬膜外注射激素可以抑制炎性细胞因子刺激，最终缓解疼痛。Neil A Manson等[6]通过研究发现硬膜外类固醇注射治疗可防止56%的腰椎间盘突出症患者需要手术。通过脊柱复位机改变椎管压力的同时，配合以骶管注射治疗的液体冲击，可以进一步解除椎管内粘连，给神经最大的自由空间。为了提高疗效，采用此疗法治疗腰椎管狭窄症应注意的几个问题：(1)严格掌握适应证，尤其是老年心理恐惧者要做好心理疏导。(2)注意压力杆在垂直下压时一定要对准椎间隙。(3)老年患者及心理紧张患者床面倾斜角度应适当调整减小。(4)患者治疗后需在治疗床上休息10-20分钟后再下床活动。

作为一种治疗腰椎管狭窄症的特殊器械，脊柱复位机相对于传统保守治疗方式，疗效更加确切，安全性更加可靠。并且，为我们研究腰椎管狭窄症的保守治疗扩宽了视野，提供了一个新的方向，为能够更好地减轻病人的痛苦增加了一种新的途径。