膝关节急性Morel-Lavallée损伤的MRI表现

孙迎迎，丁长青（通讯作者），罗 慧

（南通大学附属丰县医院（江苏省丰县人民医院）影像科，江苏 221700）

Morel-Lavallée病 变 （Morel-Lavallée lesion，MLL），系直接外伤或强烈的剪切力和切向力突然使皮肤和皮下组织与其下面的深筋膜分离，形成了充满血液、淋巴液及脂肪组织等碎屑的潜在腔隙。常发生于骨性凸起处，以大转子区域最为常见，其他常见部位还包括骨盆周围、大腿近侧、膝部、臀区、腰骶部、肘关节、腹部、小腿等区域［1］。体格检查可见病变处淤青、肿胀及隆起，甚至可发生皮肤坏死，多伴包块区域皮肤感觉减退，触诊可有波动感。单凭临床易于误诊为单纯的软组织血肿、浅表滑囊炎或滑囊破裂及伴坏死的软组织肿瘤等病变。若不能在急性或亚急性早期进行治疗，病灶有重叠感染、组织坏死和持续扩大的风险，进而造成预后欠佳［2-3］。MLL的诊断是基于病史、临床体格检查及影像学检查［1］。其中，MRI可观察到本症特征性的影像学表现，成为诊断本症的金标准［4］。早期明确诊断对于指导临床及时干预、预防并发症的发生至关重要［5］。鉴于目前关于本症的国内外文献报道较少，多数相关医师缺乏认识，现收集我院收治的20例膝关节MLL病例资料，并参考文献资料，分析其急性期的MRI表现特征，旨在提高认识。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年6月收治的20例膝关节急性MLL病例，其中男13例，女7例，年龄29-72岁（中位年龄52岁）。入院时主要临床表现：外伤后患膝皮肤局部淤青肿胀及疼痛、轮廓变形，10例伴皮肤水泡（4例可见排血水）；体格检查：患膝局部软组织隆起，触诊有压痛，伴皮下波动感及皮肤感觉减退。均伴近期患膝高能量创伤史：交通车祸伤13例、挤压伤4例、坠落伤3例。所有患者排除MRI检查绝对禁忌症。外伤后行MRI检查时间：1-20天。本组临床上多以加压包扎、负压抽吸灌洗、微创或开放切开引流等治疗，随访1-4月，未见复发。

1.2 MRI所用设备及图像评价方法

使用飞利浦Achieva 1.5T MRI成像仪，膝关节专用相控阵表面线圈，患者仰卧微屈位。行矢状位自旋 回 波T1WI、PDSPAIR（Proton density weighted Spectral attenuated inversion recovery，即质子相频率选择反转恢复衰减序列），冠状位快速自旋回波T2WI及PDSPAIR序列，轴位快速自旋回波或PDSPAIR序列扫描为主。主要扫描参数：T1WI（TR/TE：500 ms/17ms），T2WI（TR/TE：3500ms/100ms），PDSPAIR（TR/TE：3000ms/30ms），层厚／层间距：4.0mm/0.3mm。扫描野：160mm×160mm×79mm，矩阵：256×256。

2 结果

2.1 病灶MRI表现

20例患者MRI上共发现22个病灶，其中左膝12个，右膝10个；病灶呈位于皮下脂肪与深筋膜平面之间的囊袋样腔隙，可呈不规则形（n=7）、椭圆形（n=7）、梭形（n=5），以前外侧区（n=10）及前内侧区分布（n=9）为主，3个较大者病灶呈新月形，累及除膝关节后部之外的50%以上的区域。病灶包膜完整（n=3）或不完整（n=19），内部有分隔（n=6）或无分隔（n=16）。最小病灶及最大病灶的上下径×前后径×左右径大小：15.6cm×7.2cm×4.3cm、24.8cm×11.4cm×6.7cm。病灶内部信号稍显混杂，多以T1WI低、T2WI高信号的液体信号为主，17个病灶内部可见星点状、条片状、球状或结节状的脂肪信号影。

2.2 伴发病变

MRI同时诊断伴发的骨折14例、骨挫伤6例、肌肉挫伤8例、半月板撕裂6例、关节腔积液14例、关节周围滑囊积液12例。伴退行性骨关节病10例。

图1 男性52岁交通伤患者外伤后2天的MRI图像

图2 a，轴位T2WI

图2 b，矢状位T1WI

图2 c，矢状位PDSPAIR

图2 d，冠状位T2WI

图3 a，轴位T2WI

图3 b，矢状位PDSPAIR

3 讨论

Morel-Lavallée损伤是创伤后闭合性软组织脱套性损伤，因最早由法国医师Morel-Lavallée于1863年进行描述而得名。损伤是由超过皮肤组织阈值的切向剪切力，使相对可移动的皮下组织与相对固定的深筋膜层发生移动，致穿通动静脉为代表的软组织内密集的毛细血管网、淋巴管、神经及其他复合结构的撕裂，最终导致血液、淋巴液和坏死的脂肪碎片等积聚在撕脱的潜在腔隙内。本症女性相对多见，最常见的病因是机动车事故及运动伤等高能量损伤，偶见于肥胖患者的跌倒等低能量损伤。该病报道最多的发病部位为大转子/髋部，其他较为常见的发病部位依次为大腿、骨盆、膝部、臀区等［6］。

MLL的急性演变过程分为四个阶段。在第一阶段，真皮与下筋膜分离。在第二阶段，真皮下神经丛的损伤会导致血管及淋巴管出血，从而产生大量血液、淋巴液和脂肪碎片。随着时间的推移，第三阶段开始时，最初的液体浸润被浆液性液体所取代并持续扩张。第四阶段发生在病变未经治疗时，常形成假性囊肿、外观畸形及合并感染［7］。MLL多在皮肤切向性损伤后发生，也可在长达数十年后才发生。目前，关于MLL急性期的分类尚无一致意见，多以3周内发生的损伤或未形成完整纤维囊作为急性MLL损伤的分期标准［8］。

急性MLL的临床特征包括表皮通常完整、局部皮肤瘀斑和红斑、皮肤轮廓局部变形、明显鼓起、触诊柔软且有起伏感，多伴感觉减退。可在损伤后数天急性发生或发展［1］。本症最初三分之一的病例可被漏诊，尤其是在复合伤的患者中［6］。若治疗不及时，可致病变区域慢性疼痛、局部皮肤感觉异常、较大面积坏死而严重影响局部美观、感染的存在可致病变迁延不愈［9］。早期诊断和及时治疗对于防止进一步的并发症（例如周围结构受压）至关重要［10］。急性损伤可以通过敷料压迫治疗、穿刺针吸、切开引流术、连续灌洗，对于合并感染或骨折者可行开放性清创术［6，11］。

MLL的诊断是基于临床病史、体格检查、临床检验和影像学检查作出。MLL在X线平片上的表现取决于病变的大小和内容，但通常表现为非特异性软组织密度病变。X线易于显示与病变相关的骨折，但对本症的诊断价值有限。超声经济又简便，可用作筛查首选的诊断方法，特别是在MRI检查禁忌时尤为有用，对多病变的动态演变观察极为经济，但其对骨折、韧带及半月板等损伤的诊断价值远低于MRI［1］。CT可以显示腔隙内的血肿或积液，CT值测量可协助判断腔隙内的血清肿及血肿等内容物，CT及其后重建技术也可较好显示骨折等伴发症。严重MLL损伤的患者可因大量出血、血液动力学不稳定而致低血容量性休克。CT血管造影（CTA）可排除其他部位出血并检测责任血管损伤处的造影剂外渗［12-13］。因具有优良的软组织显示能力，易于准确识别病变的范围以及伴发的任何潜在的骨折，可以根据病变T1WI、T2WI信号强度及病变包膜形成情况协助判断病变的急慢性过程，MRI成为诊断该病的最佳成像技术［1，11-12］。

膝关节MLL发生于切向剪应力的区域，其位置分为内侧、外侧或弥漫性，其中以内侧更为常见［14］。MLL可发生在浅筋膜的皮下脂肪层中，但更常位于皮下脂肪和深筋膜之间的界面处。典型的MRI特征是位于皮下脂肪与深筋膜平面之间的呈不规则形、梭状、卵形或半月形囊袋样腔隙［15］。MRI表现与以下因素相关：创伤时间、病变范围、位置、形状、T1WI、质子相脂肪抑制序列信号强度、假包膜的存在与否、囊腔内的分隔或结节、重力效应及液-液平［16］。

本组均为急性病灶，病灶内部信号稍混杂，多以T1WI低、T2WI高信号的液体信号为主，部分病灶内部可见厚度不一的分隔或脂肪小球。

影像学上主要应与其他引起膝关节急性肿胀的病变相鉴别［7］，MRI易于排除膝关节骨骼、软骨、滑囊及韧带的病变［17］。主要鉴别诊断如下：①首先应与髌前浅表性滑囊炎相鉴别，膝关节经常下跪等慢性微创伤为最常见的病因，也可见于急性创伤/出血、痛风或类风湿性关节炎、炎症性疾病、化脓性滑囊炎等感染性疾病［18］。滑囊炎位于髌前皮下特定区域可资鉴别；②还应与创伤后结节性脂肪坏死相鉴别，后者MRI信号较为混杂，T1WI上高信号皮下脂肪周围液化坏死的低信号影环绕，呈“葡萄样”改变［19-20］；③与凝血因子缺乏相关的自发性血肿：多无明确的创伤史或与外伤程度无相关性，结合凝血功能障碍史及相关实验室检查易于鉴别［19］；④皮肤急性细菌性感染，无创伤史，具有明显炎症反应及相关实验室检查阳性［21-22］。

综上所述，MRI可较好显示膝关节MLL病变的影像学特征，对其伴发病变也能较好诊断，并能与其他引起膝关节急性肿胀的病变相鉴别，可作为膝关节急性MLL损伤首选的影像学检查方法，以指导进一步的临床干预。