QFR指导肾动脉狭窄精准治疗1例报道

陈鑫， 彭峰

肾动脉狭窄(renal artery stenosis, RAS)是指各种病因导致肾动脉管腔变窄、肾血流减少的肾血管疾病。随着人口老龄化，RAS患者越来越多。经皮肾动脉造影术是传统诊断肾动脉解剖狭窄的“金标准”，但只能对病变狭窄程度进行影像学评价，无法判断狭窄对远端血流产生的影响(功能评价)。与冠状动脉(冠脉)相比，肾动脉具有不同的血流动力学特征，这使得RAS的诊断更加复杂。血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)是通过压力测定推算血流动力学的新指标，已成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标，并逐步应用于外周血管，如肾动脉、髂动脉、股浅动脉和肺动脉等[1-4]。然而，FFR测量依然存在着较多的局限，如需使用有创压力导丝(价格昂贵)、腺苷等血管扩张药物(并发症多)、耗时长等，限制了其在临床的使用率。定量血流分数(quantitative flow ratio, QFR)测定是一种基于造影影像计算FFR的技术，与FFR具有高度的一致性与相关性。QFR具有无需使用压力导丝和血管扩张药物、并发症少、检查耗时少及费用低等优势，有望大幅提高冠脉功能学的应用范围。本研究报道1例QFR在评价肾动脉血管功能性、指导肾动脉血管治疗中的应用。

1 病例介绍

患者，男,46岁，以“反复头痛1个月余”为主诉入院。入院前1个月余无明显诱因出现头痛，呈阵发性，反复发作，每次持续时间不等，可自行缓解，头痛时无恶心、呕吐，无面色苍白和烦躁多汗，无抽搐、眩晕、晕厥及意识丧失。曾就诊外院，多次测的血压>140/90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，最高血压为180/120 mmHg，予口服“缬沙坦80 mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd”降压治疗。现为求进一步治疗就诊，门诊拟“高血压病”收入院。既往史和个人史无特殊，母亲有“高血压病”史。

入院查体：心率78 min-1，血压126/72 mmHg，体温36.3 ℃，呼吸18 min-1，入院后测得血压最高值为170/112 mmHg，神志清楚，言语流利，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿啰音，心脏无杂音，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，腹水征阴性，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后进行多项检查：血钾3.42 mmol/L(参考范围3.5～5.5 mmol/L)；醛固酮(卧位)7.9 ng/dL；肾素(卧位)107.3 μIU/mL；血浆醛固酮与肾素活性比值(aldosterone renin ratio, ARR)(卧位) 0.07；醛固酮(立位)30.2 ng/dL，肾素(立位)309.5 μIU/mL，ARR(立位)0.10。肾发射型计算机断层扫描仪(emission computed tomography, ECT)：左肾71.6 mL/min；右肾19.9 mL/min。结合肾动脉CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)显示(图1A)，右肾动脉起始部及近端管腔局限性重度狭窄。遂于导管室内行肾动脉造影检查，造影及血管内超声(intravenous ultrasound, IVUS)图像显示，右肾动脉起始部分及近端管腔局限性重度狭窄(图1B～C)。进行QFR功能学检测(图1D)，显示右肾动脉QFR为0.53。予行支架植入术，术中于肾动脉起始部分及近端管腔处植入支架1枚。即刻复查造影(图1E)，肾动脉前向血流通畅，支架处无残余狭窄。复测QFR为0.98(图1F)，结束手术，退出导管及引导钢丝。手术过程顺利，患者无诉不适。术后停用“缬沙坦”，单用“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd”降压，动态监测血压。出院后继续予“琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd”治疗。出院后随访1个月，停用所有降压药，血压控制良好。

2 讨 论

QFR在临床上应用广泛。FAVOR Ⅱ China的研究[5]证实，QFR可以用于导管室中对冠脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者进行临床诊断，以FFR为参考，其在目测直径狭窄程度≥30%且≤90%的冠脉功能学评估中，诊断准确度为92.7%。相较于常规冠脉造影(coronary angiography, CAG), QFR提高了对冠脉功能学狭窄的评估准确度。QFR不仅可对稳定型冠心病和急性冠脉综合征的非罪犯血管病变的功能学评价[6-7]，还可结合虚拟支架技术指导经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)策略的制订与优化[8]。FAVOR Ⅲ China研究[9]结果也证实，QFR指导的PCI可显著改善患者预后，优化介入治疗策略，节省医疗开支，具有重要的卫生经济学价值。

QFR：定量血流分数;CTA：CT血管造影；IVUS：血管内超声。A：肾动脉CTA图像；B：肾动脉造影图像；C：肾动脉IVUS图像；D：肾动脉QFR检查结果；E：肾动脉支架治疗后造影；F：肾动脉支架治疗后QFR结果。图1 QFR及IVUS指导肾动脉狭窄支架植入手术前后过程Fig.1 QFR and IVUS guide the therapy before and after stent implantation for renal artery stenosis

同时，研究人员正在积极探索非冠脉领域QFR技术的应用，进而拓展QFR的应用范围。在针对颅内动脉、颈动脉、肺动脉、肾动脉、股浅动脉等泛血管领域，均有临床研究正在开展[10]。本病例展示了QFR在肾动脉方向的应用效果。该患者右肾动脉起始部分及近端管腔局限性重度狭窄，右肾动脉QFR为0.53，提示有功能学意义，预示不良事件发生风险更高。由于肾动脉是肾脏主导供血途径，因此，应该更积极施加干预并植入支架。本病例手术顺利，血运改善，复测QFR为0.98，表明远期预后好，证明QFR对肾动脉的评估具有一定的临床参考价值。后续QFR技术在肾动脉的研究方面，值得科研人员和临床同道持续关注，包括QFR和肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)的关系、冠脉远端压力与主动脉根部压力的比值<0.90的血流动力学意义、前瞻性测量静息FFR等。相信随着越来越多的研究结果发表，临床上可以在包括肾动脉等更加广阔的领域应用QFR技术，通过QFR这类功能学工具提高诊疗的精准度。

临床证据[8,11-13]已证明，该类基于医学影像的计算冠脉功能学技术在放射影像科(导管室外)、介入术中、术后和微循环功能评估等领域具有潜在的临床价值，有望在临床实践中得到应用，指导精准PCI，改善患者预后。