QFR指导STEMI合并多支血管病变患者非梗死相关血管血运重建的成本效益分析

范林， 李烈友， 罗育坤， 柯丹， 李淑梅，蔡炜， 吴佳易， 颜远铭， 易涛， 陈良龙

定量血流分数(quantitative flow ratio, QFR)是基于冠状动脉(冠脉)造影影像的无导丝血流储备分数(fractional flow reserve, FFR)快速分析系统，通过2个采集角度相差≥25°的造影影像，进行冠脉三维重建，并利用数帧法检测血流速度，最终计算出QFR数值。整个过程计算快速，不需要药物诱发最大充血，也不需要利用压力导丝，是无创、精确评估冠脉生理功能的新技术。既往研究[1-5]发现，无论是对稳定型心绞痛和非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的病变血管，还是对ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI)患者的非梗死相关血管，QFR评价冠脉狭窄是否具有血流动力学意义的可靠性与基于压力导丝的FFR技术相当。近期FAVOR Ⅲ China研究[6]进一步证实了与标准造影指导经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)相比，QFR指导的PCI能够改善患者1 a的临床结果。然而，QFR指导STEMI合并多支血管病变患者血运重建的资料仍然缺乏。本研究旨在分析QFR指导STEMI合并多支血管病变患者非梗死相关血管血运重建的手术耗费和临床获益，为该技术的临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性收集2019 年1月—2020年12月间于福建医科大学附属协和医院心内科行急诊PCI且合并多支血管病变的STEMI患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)发病12 h内且适合行急诊PCI者。(3)非罪犯血管至少存在1处50%～90%的病变且术者认为需要进行PCI处理者。排除标准：(1) 冠脉左主干病变(≥50%)。(2)支架内血栓所致STEMI。(3)非罪犯血管为慢性闭塞病变(chronic total occlusion, CTO)。(4)非罪犯血管不适合PCI者。(5)目测非罪犯血管直径<2.25 mm。(6)非罪犯血管血流心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)分级<2级者。(7)排除梗死相关血管处理时存在以下情况者，包括冠脉穿孔，处理后存在永久无复流(TIMI 0～1级)，无法植入支架。(8)非梗死血管PCI距急诊PCI术后超过 1个月以上者。(9)已知严重的心脏瓣膜功能障碍，需要在随访期间进行手术。(10)不能耐受双联抗血小板治疗者。根据患者是否采用QFR指导非梗死相关血管PCI分为QFR指导组(n=78)和造影指导组(n=81)。本研究已得到福建医科大学附属协和医院伦理委员会批准(伦理号：2022KY153)。患者和/或家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 非梗死相关血管处理方式 QFR指导组通过QFR指导非梗死血管血运重建。将2幅采集角度相差≥25°的造影质量良好的影像导入AngioPlus系统(上海博动医疗科技股份有限公司)进行冠脉三维重建，并利用数帧法测量血流速度，最终计算出QFR数值。若非梗死相关血管QFR≤0.8则进行PCI处理，否则不予处理。造影指导组则全部进行PCI处理。两组非梗死相关血管处理时机由术者自行决定，但不超过急诊PCI术后1个月，若超过1 个月处理非梗死相关血管则视为不良临床事件。

1.2.2 手术耗费 手术耗费定义为例均非梗死相关血管手术器械消耗和手术花费，手术器械消耗包括非梗死相关血管PCI手术所消耗的指引导管、指引导丝、预扩张球囊和后扩张球囊的数量。

1.2.3 临床获益 即1 a累积无净不良临床事件(net adverse clinical events, NACE)发生率和累积无主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)生存率。NACE定义为全因死亡、再发心肌梗死、所有再次血运重建、因心力衰竭(心衰)住院、卒中、严重出血的累积事件；MACE定义为心脏性死亡、再发心肌梗死、缺血驱动的血运重建的累积事件。心肌梗死参照第四版心肌梗死全球定义，即肌钙蛋白升高超过正常值上限的第99百分位数，并伴有心肌缺血的症状、新发缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常及冠脉造影或尸检证实的冠脉血栓[7]。血运重建定义为非梗死相关血管PCI术后再次接受PCI或冠脉旁路移植术，其中缺血驱动的血运重建则定义为有胸闷、胸痛症状并存在心电图缺血改变，伴或不伴心肌损伤标志物升高的血运重建。因心衰住院定义为住院时间至少为24 h (或在医院的时间>1 d)，患者住院时有新发的或加重的心衰症状、体征，辅助检查[N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)]支持心衰发作或加重，住院后需要纠正或强化心衰治疗。严重出血参照文献[8]定义的Ⅱ、Ⅲ和Ⅴ型。

2 结 果

2.1 临床基线资料 共纳入159例患者，年龄(62.5±11.8)岁(31～89岁)；男性占86.20%；合并高血压病、糖尿病、吸烟和高脂血症的患者分别占55.30%、25.80%、61.60%和40.90%；其中有3例患者曾接受过PCI但梗死血管为非PCI血管；所有患者均接受双联抗血小板等标准的药物治疗，但66.00% 患者的P2Y12抑制剂为“替格瑞洛”，仅1例 患者(QFR指导组)因谷氨酸-丙酮酸转氨酶超过正常上限3倍未接受他汀类药物治疗。尽管QFR指导组患者的体质量指数更小，从入门到球囊扩张(dar-to-balloon, D2B)时间更长，但两者差别无统计学意义(P>0.05)；两组间人口学资料、并发症、实验室检查及出院用药等其他基线资料比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2 病变基线资料 QFR指导组多数患者仅有1支非梗死相关血管存在严重狭窄；QFR指导组中存在≥2 支术者认为需要处理的非梗死相关血管的病例，与造影指导组比较，差别无统计学意义(P>0.05)。QFR组中术者认为需要处理的非梗死相关血管总数为96支，而造影指导组为103支，两组间非梗死相关血管分布比较，差别无统计学意义(P>0.05)；但造影指导组非梗死相关血管目测狭窄程度略重于QFR指导组。通过QFR分析后，QFR指导组有71支(74.00%)血管的QFR≤0.8，并进行了PCI处理；25支被术者认为需要处理的血管QFR>0.8，最终未进行干预，其中14支为存在2支以上非梗死相关血管，11支血管为仅有1支非梗死相关血管。造影指导组24支(23.30%)血管QFR>0.8的非梗死相关血管被处理，QFR指导组处理的非梗死相关血管明显少于造影指导组。两组非梗死相关血管的处理均在急诊PCI术后1周进行，两组处理时间比较，差别无统计学意义(P>0.05，表2)。STEMI 合并多支血管病变患者QFR分析典型病例见图1 [梗死血管为右冠脉，非梗死相关血管为前降支和回旋支，其中回旋支QFR为 0.74，前降支QFR为0.88，根据QFR指导原则(QFR≤0.8)非梗死相关血管仅处理了回旋支]。

表1 纳入患者的临床基线特征

2.3 例均手术器械消耗与手术费用 在手术器械消耗方面，QFR指导组所使用的指引导管、指引导丝、预扩张球囊和后扩张球囊总数明显少于造影指导组，差别有统计学意义(P<0.05)。QFR指导组所用支架直径与造影指导组比较，差别无统计学意义(P>0.05)。而QFR指导组所用支架数量明显少于造影指导组，且前者支架总长度也明显短于造影指导组，差别有统计学意义(P<0.05)。QFR指导组的手术费用较造影指导组减少了16.5%(表3)。

2.4 临床随访结果 QFR组累积1 a无NACE和1 a无MACE生存率分别为91.0%和93.6%，略优于造影指导组的86.4%和91.4%，但两组间比较，差别无统计学意义(P>0.05，图2)。具体而言，QFR指导组既无患者死亡，也没有患者发生卒中和严重出血事件；5例(6.4%)患者均因缺血再发而接受再次PCI，其中再发心肌梗死3例(3.8%)，均为非ST段抬高型心肌梗死；3例患者在随访过程中因心衰住院治疗；累积1 a NACE和MACE发生率分别为9.0%和6.4%。造影指导组1例(1.2%)患者于术后2个月时因突发心跳呼吸骤停死亡，不排除可疑支架内血栓所致；7 例(8.6%)患者接受了再次血运重建，其中6例(7.4%)因心绞痛再次入院接受PCI，包括4例再发非ST段抬高型心肌梗死，另 1例为发生心衰入院治疗期间复查造影发现原梗死血管支架内严重再狭窄而再次PCI处理；1 例患者单纯因心衰入院；2 例(2.5%)采用“阿司匹林联合替格瑞洛”双抗治疗的患者分别于术后3个月和5个月时出现严重消化道出血，期间曾暂停双联抗血小板治疗，针对性治疗后改为“氯吡格雷”单抗治疗；无患者发生卒中事件；累积1 a NACE和MACE发生率分别为13.6%和8.6%，与QFR指导组比较，差别无统计学意义(P>0.05，表4)。

QFR：定量血流分数。A：回旋支二维造影图像；B：回旋支二维造影图像；C：回旋支三维重建QFR；D：回旋支直径和QFR曲线图；E：前降支二维造影图像；F：前降支二维造影图像；G：前降支三维重建QFR；H：前降支直径和QFR曲线图。图1 QFR分析典型实例Fig.1 Representative examples of QFR analysis

3 讨 论

本研究首次对QFR指导STEMI合并多支血管病变患者非梗死相关血管血运重建的成本效益进行初步分析，结果发现，与造影指导的血运重建策略相比，QFR指导的血运重建能够明显减少STEMI合并多支血管病变患者的手术器械消耗，尤其是支架的使用和手术费用，且不增加不良临床事件发生率。临床上，近50%的STEMI患者合并多支血管病变。与单支血管闭塞者比较，合并多支血管病变的患者PCI术后的生存率更低，不仅接受更多的血运重建，而且心肌梗死后心衰和心律失常发生率更高[9]。如何精准处理这部分患者的非梗死相关血管已成为近年来研究的热点问题。既往研究[10-14]发现，传统的完全血运重建策略基于血管造影表现，而非该病变是否引起缺血或症状，与单纯处理梗死相关血管比较，并没有为患者带来更多获益。相反，冠脉造影可能低估或高估病变的功能严重性，预防性支架植入可能导致过度治疗、增加成本和风险[14]。随着以FFR为代表的冠脉生理功能学技术的出现，临床心血管病医师能够精准判断非梗死相关血管是否导致心肌缺血，并采取相应的治疗策略。多项临床研究[15-17]结果表明，与仅处理梗死相关血管相比，FFR指导的非梗死相关血管血运重建策略能够减少STEMI合并多支血管病变患者MACE发生率，尤其是减少了后续血运重建发生率。然而，FFR指导与造影指导的完全血运重建策略相比，似乎没有获得预期满意的结果。近期的一项随机对照研究[18]发现，FFR指导的急性期完全血运重建策略(即急诊PCI术后5 d内完成非梗死相关血管血运重建)，虽然能够显著减少非梗死相关血管支架植入，但与造影指导下的血运重建相比，非但没有减少不良心血管事件的发生率，相反有增加的趋势。而本研究采用QFR指导STEMI合并多支血管病变患者的血运重建，发现QFR技术不仅有助于显著减少不必要的PCI和支架植入、降低手术费用，而且在无不良临床事件生存率方面有改善的趋势，提示QFR指导或许能够为STEMI合并多支血管病变患者提供更好的成本获益比。造成这一临床结果差别可能与下列因素有关[19-21]：(1)非梗死相关血管手术时机不同。前者在急诊PCI术后5 d 内完成，而本研究非梗死相关血管血运重建平均在急诊PCI手术1周后进行。(2)QFR技术无需压力导丝，而FFR是一种有创检查，需要压力导丝，必然增加手术费用，并可能造成额外的手术风险。(3)FFR技术需要使用腺苷等药物使冠脉达到最大充血状态，而这些药物的不良反应可能增加不良临床事件发生率；尤其是急性心肌梗死的状态下，QFR无需药物诱导充血，可减少不良临床事件发生率。故QFR技术有望成为STEMI合并多支血管病变患者非梗死相关血管精准优化处理的更优选择。

表2 两组患者冠脉病变的基线特征

表3 两组例均手术耗材及费用比较

表4 两组患者PCI术后1 a临床结果比较

NACE：净不良临床事件；MACE：主要不良心血管事件；QFR：定量血流分数。A：累积 1 a 无 NACE 生存率；B：累积 1 a 无 MACE 生存率。图2 两组患者无不良临床事件生存比较Fig.2 Comparisons of adverse clinical events-free survival between the two groups

不可否认，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究为回顾性观察性研究，存在选择偏倚。在临床实践过程中，术者对于狭窄相对较重的病变倾向行PCI处理，而对于狭窄程度相对轻的病变更倾向提交QFR分析以获得更多的证据支持，如本研究基线资料显示，造影指导组非梗死相关血管目测狭窄程度重于QFR指导组。其次，本研究样本量小。虽然QFR指导组不良临床事件少于造影指导组，但无法证明其优于造影指导的非梗死相关血管血运重建策略。再次，本研究QFR测量并非在核心实验室分析，而是由术者自行完成，这或许也会造成结果偏倚。最后，本研究QFR分析是基于急诊PCI时的造影图像而非非梗死相关血管PCI前即刻，此时血管痉挛可能导致QFR测量值不能反映非梗死血管真实的生理功能状态。尽管如此，但本研究结果证实了QFR指导的非梗死相关血管重建策略较传统的造影指导在减少手术器械消耗和手术费用方面具有显著的优势，这对减轻家庭和国家经济负担具有重要意义。此外，与造影指导的完全血运重建策略相比，QFR指导的非梗死相关血管血运重建策略能否改善STEMI合并多支血管病变患者的预后，需要大样本随机对照研究进一步探索。