基于RCA2的一例下肢PICC置管穿刺鞘断裂事件持续改进

王道晓陈锦陈萍周俊黄彩英莫彩云冯丹柏杨

经外周置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)[1]是肿瘤化疗患者常用输液工具，置管部位通常选择上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等。但禁止对上腔静脉严重受阻患者进行上肢置管[2]。2018年，中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院开展了下肢PICC置管技术，解决了不能经上肢置管患者静脉输液难题。

根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是患者安全质量改进的重要方法之一[3]，RCA2是在RCA基础上再实施行动(Action)[4-5]。

2019年4月，该院肿瘤科在进行下肢PICC置管时发生一例穿刺鞘断裂事件，立即进行紧急处置，并采用RCA2分析进行系统改进，取得了良好效果。

1 事件判定

患者行某，男，55岁，体型偏胖。2019年4月8日，因胸闷、气促伴咳嗽两月症状加重3 d来院就诊，CT提示纵膈及右肺门旁新生物(约9.7 cm×12.5 cm)上腔静脉癌栓形成，诊断为右肺小细胞癌伴上腔静脉癌栓形成，收住肿瘤科。入院后完善相关检查，治疗方案确定为“依托泊苷联合奈达铂化疗，纵膈病灶放疗”。4月23日，医护共同评估后选择经下肢股静脉中段PICC置管：9:00，PICC置管护士经超声引导系统评估穿刺血管情况后确定穿刺部位，穿刺成功后顺利送入导丝，但送鞘时阻力明显，加大送鞘力度将穿刺鞘送入体内，退出鞘芯后送导管约5 cm时无法继续送入；9:30，操作护士退出导管，拟调整穿刺鞘位置时发现穿刺鞘于鞘柄处断裂，立即制动，局部按压，防止穿刺鞘移位，助手立刻电话报告护士长和经管医生；9:33，经管医生电话申请床旁超声急会诊；9:59，超声科一线医生到达PICC导管室，超声探查未发现断裂穿刺鞘；10:18，报告超声科二线医生并请求复诊；10:33，超声科二线医生到达；10:37，床旁超声检查发现断裂穿刺鞘位于穿刺点斜下方肌层1.8 cm处；10:40，送患者入急诊手术室，行断鞘取出术。

事件发生后，首先，通过异常事件决策树对医务人员行为进行全面检视，确定不是医务人员蓄意伤害行为，且操作者均按照现有操作流程规范执行，故排除人为因素，确定此事件发生源于系统问题。其次，判定事件伤害程度为极重度(器物或物料留置体内需手术移除)，根据既往数据预估该事件再发频率≥5 a。最后，通过严重程度矩阵分析(Severity Assessment Codes，SAC)，确定事件等级为2级。根据该院医疗不良事件管理制度规定，如属于系统问题且SAC 1级～2级需立即启动根本原因分析。

2 组织团队

经医院质量与安全管理委员会讨论决定，由负责品质管理的副院长牵头，授权护理部主任组织10人专家团队，成员来自医务部、护理部、品管办、医工科、肿瘤科、超声科、肝胆外科、神经外科。调查前对人员进行任务分工，分为资料查阅、人员访谈和流程调研三组：资料查阅组负责查阅静脉置管循证指南、医院规章制度、病例资料和原始记录；人员访谈组负责对事件相关人员进行逐一访谈，还原事实经过；流程调研组负责实地走访患者和医护人员移动路径，进行流程动线分析。

3 事件调查与问题确定

(1)资料查阅。分析资料发现，存在下肢PICC评估表单不完善、无穿刺鞘断裂应急预案等问题。

(2)人员访谈。对置管护士、超声科医生等事件相关人员进行访谈，置管护士认为事件发生原因为穿刺前未考虑患者肥胖因素、所选穿刺鞘与穿刺部位不匹配、穿刺鞘用于下肢存在质量问题等；超声科一线会诊医生认为事件发生原因为电话申请急会诊病情告知不全面、会诊路程耗时较长等。

(3)流程调研。实地走访骨科、PICC置管室、超声科、急诊手术室等事件发生相关场景，并对照现有作业流程查看三名PICC专科护士现场置管操作，发现存在执鞘手法及送入穿刺鞘长度不统一、穿刺鞘具有可撕裂及鞘柄易折等特性、无床旁超声会诊人员优先乘梯保障机制等问题。

(4)事件差异分析。采用RCA地图-时间序列表还原事件发生经过，并对比执行过程是否符合文件要求和诊疗规范。通过差异分析，确定PICC置管阶段和应急处置阶段共存在3处差异：①穿刺鞘及部位选择不合适；②送穿刺鞘力度过大；③床旁超声急会诊到位延时。

4 近端原因分析

4.1 穿刺鞘断裂近端原因分析

团队成员通过前期调研结果和头脑风暴法绘制鱼骨图，结合差异分析，认为导致穿刺鞘断裂的近端原因可能为：(1)穿刺鞘质量不合格；(2)穿刺鞘长度不合适；(3)选择穿刺部位不合适；(4)送鞘力度过大。为避免此类事件再次发生，保障患者安全，根据该院《临床新技术管理规定》，经医院质量与安全管理委员会讨论，决定暂停该品牌该批次PICC穿刺包(含穿刺鞘)用于下肢PICC置管。

4.2 床旁超声急会诊到位延时近端原因分析

团队成员通过对从肿瘤科医生申请床旁急会诊到超声探查发现断鞘全程的13个作业步骤进行耗时统计，并现场模拟标准耗时(表1)，绘制床旁超声急会诊路线箭头图(图1)，据此对超声科一线医生床旁超声急会诊延时进行差异分析(表2)，发现优先处理急会诊可节约4 min，乘梯可节约11 min。因此，确定近端原因为：(1)未优先处理急会诊；(2)等候电梯耗时长。为快速响应临床需求，超声科立即告知全院各科室，明确超声急会诊要求：除常规危急值外，将严重不良事件纳入超声科应急响应类型，特殊床旁超声急会诊需采用高端超声设备，启动二线补位应急响应机制。

表1 床旁超声急会诊作业步骤耗时统计

表2 超声科一线医生床旁超声急会诊延时差异分析

图1 床旁超声急会诊路线箭头图

5 根本原因分析

5.1 穿刺鞘断裂根本原因分析

采用质量检测、资料比对和问题树分析等方法，对可能导致穿刺鞘断裂的四项近端原因进行验证和分析。

5.1.1 穿刺鞘质量不合格 由医工科联系第三方检测机构，对断裂穿刺鞘进行质量检测，穿刺鞘材质为聚氨酯，检测结果符合标准，判定其为非根因。

5.1.2 穿刺鞘长度不合适 评估选择PICC导管流程发现，护士先进行全身评估，选择导管(含穿刺鞘)后再进行局部血管评估，血管深度评估结果未用于穿刺鞘选择，存在穿刺鞘与血管深度不匹配的问题，确认根本原因为下肢PICC置管评估流程不完善。

5.1.3 选择穿刺部位不合适 文献[6]称，如穿刺鞘长度不满足穿刺部位血管深度时，应更换穿刺鞘或重新选择穿刺部位。调查发现，通过超声计算该患者穿刺部位血管深度为4 cm，选择穿刺鞘长度应>5 cm，但患者使用穿刺鞘长度仅5 cm，护士也未重新选择穿刺部位，临床实际操作并未将穿刺鞘长度纳入置管前评估项目，确认根本原因为无下肢PICC置管部位选择指引。

5.1.4 送鞘力度过大 因患者肥胖，下肢血管深，送鞘路径长，加之置管部位肌肉发达，送鞘难度大，护士穿刺遇阻时并未查找原因而是强行送鞘，确认根本原因为下肢PICC置管标准操作流程不完善。

5.2 床旁超声急会诊到位延时根本原因分析

采用原因树，对床旁超声急会诊到位延时的两项近端原因进行分析。

5.2.1 未优先处理急会诊 超声医生认为临床医生口头申请会诊时告知不清晰，无法判定事件紧急程度，加之该类事件为第一次发生，医院未将其定义为危急优先级，确定根本原因为无床旁超声急会诊分级管理机制。

5.2.2 等候电梯耗时长 超声科医生携带设备必须乘坐电梯，但高峰期乘梯人员多，超声会诊人员无优先乘梯权限，明确根本原因为无床旁超声人员乘梯应急管理机制。

6 设计与执行改善措施

针对PICC置管和应急处置的6个风险点进行前瞻性屏障分析(表3)，并针对5个根本原因拟定3个改善方案，细化行动计划，确定成效评估指标及目标值(表4)。

表3 PICC置管和应急处置风险点前瞻性屏障分析

表4 PICC置管和应急处置的改善行动计划

6.1 建立下肢PICC置管评估风险管理体系

6.1.1 优化下肢PICC置管评估流程 将局部血管评估前置，由一位护士完成置管前患者全身和局部评估，并将评估结果用于导管及穿刺鞘选择。

6.1.2 建立PICC导管选择指引 为保证导管选择同质化，根据患者用管需求，建立10步PICC导管选择指引，从PICC导管种类、材质、包装、导管留置时间、导管型号及长度、穿刺鞘型号及长度、导针支架型号、穿刺包费用、医护评估建议、患者倾向等进行逐一评估，护患共同决策，选择最合适的PICC导管，确保PICC置管成功。

6.1.3 完善下肢PICC导管评估表单 通过对23名PICC专科护士进行关键知情人访谈，结合文献查证，形成下肢PICC置管术前评估初稿；再采用德尔菲法进行专家咨询(专家咨询判断系数Ca为0.865，熟悉程度Cs为0.891，权威系数Cr为0.878)，完善下肢PICC置管术前路径式评估记录单，形成结构化评估模块。表单包括下肢PICC置管绝对禁忌症、相对禁忌症、适应症、过敏史、PICC导管规格型号(新增导针支架型号、穿刺鞘型号、导管型号)、穿刺部位、血管深度(新增)、评估结果等8个模块，内容全面。

6.1.4 建立PICC置管风险评估等级 基于文献循证及临床实践，通过两轮专家函询，确定患者年龄、体质(量)指数(Body Mass Index,BMI)、血管深度、穿刺部位等16个风险评估指标，并赋予权重和分值，通过百分位数法，将置管风险分为高(>33分)、中(21分～33分)、低(<21分)三级，并根据风险等级实施分层管理。低风险由具备PICC资质3 a～5 a的专科护士进行置管；中风险需通过科内静疗小组讨论，再由具备PICC资质>5 a～10 a的专科护士置管；高风险则需通过医院静疗学组会诊，确定建立静脉通路方案后再实施。

6.2 完善下肢PICC置管标准操作程序

6.2.1 建立下肢PICC置管部位选择“YES”分区法 国内外指南均无下肢PICC置管部位具体推荐。有文献[7]提出，有计划地进行下肢置管时，应避开肥胖成年患者的股静脉，导管尖端应位于下腔静脉且高于横隔膜水平。对此，科室采用超声引导系统对68名志愿者大腿静脉进行探查比对，发现大腿中段股静脉较适合下肢PICC置管，与赵林芳等[8]、侯剑媚等[9]的研究结果一致。据此确定下肢股静脉中段为首选部位，上1/3为次选部位，下1/3为后选部位，并提出下肢置管部位选择“YES”分区法，自制“YES分区尺”和“伸缩式”静脉选择定位装置，可视化指引置管部位选择，见图2。

图2 下肢置管部位“YES”分区图

6.2.2 完善穿刺鞘使用规范 提出规范用鞘“查、定、留”三步曲：“一查”即穿刺鞘外观是否完整，长度是否匹配，预冲有无裂痕，确保穿刺鞘完好；“二定”即穿刺鞘执鞘手法为三指固定，以增加稳定性，防止鞘柄受力打折；“三留”即穿刺鞘外露长度应保留安全预警距离，避免鞘身完全送入体内。质控小组将穿刺鞘使用规范率纳入监管指标。

6.2.3 强化PICC置管操作培训 制定下肢PICC置管标准操作流程，拍摄操作视频，在院内静疗学组、重庆市PICC培训班进行同质化培训，与专科护士共享实践证据标准。

6.3 建立床旁超声分级管理机制

6.3.1 细化床旁超声分级响应标准及运行机制 修订医院床旁超声急会诊分级管理规定，按照心脏、腹部、其他三类超声危急值和生命体征异常情形，结合患者病情，判定危急程度，建立床旁超声特急、紧急、普通三级响应标准。特急响应主要考虑为心脏创伤、心包填塞、肺栓塞等随时危及患者生命的情形，必须由超声科二线以上医生会诊，要求15 min内到位；紧急响应包括围手术期病情变化需要监测或不明原因的急性腹痛等，要求超声科住院总医师会诊，并于30 min内到达；普通响应为生命体征平稳的一级护理患者以及因病情不宜挪动或需要隔离的非急性发展患者，临床可提前预约床旁超声，由超声科一线医生会诊，12 h内完成检查。如遇多科同时申请急会诊，立即启动“263”(一线2名，二线6名，三线3名)应急调配机制。

6.3.2 建立急诊床旁超声电话申请SOS标准沟通模式 对急会诊电话申请可能出现的信息遗漏，建立SOS(Situation，Opinion，Support)标准沟通模式。临床医生电话申请床旁急会诊需报告患者情况(S)、初步看法(O)、支援需求(S)等要素，使会诊医生能够准确预判、快速响应。

6.3.3 建立应急乘梯管理标准及运行机制 应急乘梯提前联系，特急和紧急床旁超声由超声科医生提前1 min～2 min拨打应急专梯电话，向电梯工告知目前所在位置与即将前往楼层，要求电梯提前等候。应急电梯动态调配，首先乘坐专梯，如遇专梯不能及时到位时，由电梯班主管立即调配备用电梯。制作优先乘梯专用标识，便于电梯管理员快速识别，实现“特急首先、紧急优先”的乘梯保障，并对后勤保障人员进行培训。

7 改进效果

对改善前(2019年4月-6月)98人次PICC置管过程与改善后(2019年8月-10月)107人次PICC置管过程进行督导检查，数据统计(表5)表明，导管选择符合率由75.51%提升至100.00%，穿刺鞘使用规范率由82.65%提升至96.26%，一次性置管成功率由95.92%提升至100.00%，差异均有统计学意义(P<0.05)。追踪至2021年11月30日，未再出现断鞘事件。

表5 PICC置管改善前后质控指标比较/n(%)

对改善后(2019年9月-10月)267人次床旁超声急会诊数据进行分析，紧急床旁超声会诊到位时间从平均26 min缩短至14 min，床旁超声急会诊到位时间达标率由33.33%提升至100.00%。

8 讨论

8.1 强化医疗护理新技术的事前风险管理

该院超声引导上肢PICC穿刺已开展20余年，成功置管3万余例次。近年来，虽然国内外已有下肢PICC置管文献报道[8-11],但并未对具体操作步骤进行详细阐述。自2018年该院开展下肢PICC置管以来，成功开展下肢置管21例次，此次是首次出现断鞘事件。这提示我们，在今后医疗护理新技术开展前，应采用医疗失效模式与效应分析梳理全流程，找到失效点，设置屏障进行风险预判控制，提前对员工进行训练，以有效阻断风险发生。

8.2 加强医疗系统团队合作

一个医疗错误的发生，会涉及很多环节，每一个小环节的失误都有可能造成较大伤害。医疗流程的复杂性，要求医院加强精细化管理。管理层应着重解决团队间的沟通与支援、转送机制与流程、人力配置管理与教育培训等问题，确保医疗团队沟通、患者交接、资料传递的正确性。管理者还需要关注医务人员工作负荷问题，积极探索如何通过完善管理机制减轻医务人员工作负荷。此外，在医疗作业中存在的不确定性也是造成医疗错误事件发生的重要原因。需通过制定标准作业程序，尽量减少医疗作业的差异，这也是提升患者安全的重要方向。

8.3 引导医院构建质量安全文化

安全是医疗质量的基石，患者安全需要医疗提供者、患者、社会大众、媒体、政府等共同参与，积极营造患者安全文化氛围。2021年国家卫生健康委员会将“提高医疗质量安全不良事件报告率”作为十大医疗质量安全改进目标之一[12]，从政策层面引导各医疗机构以患者利益为先，重视患者安全管理，构建完善的异常事件通报系统，及时发现问题，建立标准作业流程，改善系统缺失，增强改进效益。医院可进行患者安全文化调研[13-14]，掌握现状和问题症结，跳出归咎个人责任的思维，采取主动上报不惩罚原则，提高不良事件报告率，引导医院建立质量安全文化。