降低老年心电监测患者医用粘胶相关性皮肤损伤发生率*

邵思语 翟雨婷 卢 璇 张建薇

1 主题选定

全体圈员根据优先次序矩阵法，分别评价重要性、迫切性、圈能力、上级重视程度四个维度的权重。然后，结合权重法，以“5-3-1”打分法[1]对所有备选主题进行评价，选定得分第一顺位的“降低老年心电监测患者医用粘胶相关性皮肤损伤发生率”为本期活动主题。

名词定义：医用粘胶相关性皮肤损伤(Medical Adhesive-Related Skin Injury,MARSI)即医用粘胶移除后，皮肤出现持续30 min甚至更长时间的红斑，伴或不伴水泡、糜烂或撕裂伤等皮肤异常症状[2]。

衡量指标：老年心电监测患者MARSI发生率=单位时间内老年心电监测患者发生MARSI人数/同期老年心电监测患者总人数×100%。

选题背景：MARSI不仅会引起患者疼痛、伤口感染等后果，而且会引发患者烦躁情绪，使患者依从性下降。对于危重患者，MARSI还影响生命体征监测及病情观察，不利于及时抢救，增加了医疗风险。Farris MK等[2]发现，MARSI发生率为13.5%～58.3%；Konya C等[3]研究显示，MARSI发生率为10.7%～38.4%。随着年龄增加，患者体内水分、电解质等流失严重，皮肤表面弹性降低，导致皮肤屏障功能减弱；同时，皮脂含量降低，造成角质层无法得到充足滋润，皮肤表面湿度降低，干燥问题随之产生。基于以上皮肤特点，老年患者在接触医用胶粘剂时，更容易发生皮肤损伤。尽管MARSI发生率高且危害严重，但临床医务人员对其的知晓率和预防措施落实率较低。如：Clothier A[4]对918名临床护士的调查显示，仅31.3%的护士听说过MARSI；郑文雅等[5]发现，34.4%的护士从未听说过MARSI，40.4%的护士缺乏相关预防技能；吕娟等[6]发现，70%的老年科护士对MARSI相关知识了解较少，8.7%的护士从未听说过MARSI。

2 活动计划拟定

本期活动时间为2020年3月-2021年2月，圈员严格按照PDCA循环理念开展活动。其中：P阶段所占时长为30.8%，D阶段所占时长为42.3%，C阶段所占时长为17.3%，A阶段所占时长为9.6%。

3 现状把握

3.1 改善前老年心电监测患者护理流程(图1)

图1 改善前老年心电监测患者护理流程

3.2 现状查检

圈员设计查检表，就移除电极片时老年心电监测患者皮肤情况进行调查，共计查检老年心电监测患者210人次，30人次发生MARSI，老年心电监测患者MARSI发生率为14.3%。

进一步分析数据可知，在老年心电监测患者移除电极片时，电极片处发生刺激性皮炎、表皮剥脱占77.8%，根据80/20原则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

目标值：在2020年12月前，将老年心电监测患者MARSI发生率降低至10.7%。

设定理由：检索文献[3,7-9]，国内外MARSI 发生率为10.7%～58.3%。采用标杆法，确定目标值为10.7%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

图2 电极片处发生刺激性皮炎的原因

图3 移除电极片时表皮剥脱的原因

5.2 要因选定

圈员按照“5分最高，3分普通，1分最低”，依据80/20原则，从“电极片处发生刺激性皮炎”的所有末端原因中选出5个要因，分别为：抓挠皮肤、粘贴电极片前未清洁皮肤、电极片性能欠缺、评估内容不全面、评估工具欠缺；从“移除电极片时表皮剥脱”的所有末端原因中选出5个要因，分别为：粘贴电极片手法错误、移除电极片速度过快、移除电极片角度过大、反复在同一部位粘贴、专科护理知识缺乏。

依据要因共性进行整合，纳入老年心电监测患者发生MARSI要因为：护士专科护理知识缺乏、护士操作手法欠规范、粘贴电极片前未清洁皮肤、反复在同一部位粘贴、患者抓挠皮肤、电极片性能欠缺、评估内容不完善。

5.3 真因验证

圈员针对所有要因制定查检表，于2020年5月15日-6月5日采用现场访谈、查看资料等方法，在老年医学科查检200例患者，查检结果采用MySql软件建立数据库，应用SPSS 23.0软件进行统计分析。发生MARSI患者30例，发生频次为49次，其中：护士专科护理知识欠缺15次，评估内容不完善10次，护士操作手法欠规范8次，电极片性能缺乏6次，粘贴电极片前未清洁皮肤4次，反复在同一部位粘贴3次，患者抓挠皮肤3次。采用Logistic回归方程，以7个要因为自变量，以是否发生MARSI为因变量，赋值方法0=否、1=是，检验水平P<0.05，最终得出真因为：护士专科护理知识缺乏、评估内容不完善、护士操作手法欠规范、电极片性能欠缺，整合真因为护士专科护理知识缺乏、未及时更新心电监测护理常规。

6 对策拟定

圈员采用头脑风暴法，针对真因多方拟定对策，并以“优5分、一般3分、差1分”对拟定对策进行评价。圈员共10人，总分150分，根据80/20原则，≥120分为可实施对策(表1)。根据对策共性，合并为两项对策群组予以实施：(1)构建MARSI预控护理规范；(2)全员培训并落实预控方案。

表1 降低老年心电监测患者医用粘胶相关性皮肤损伤发生率的对策拟定

7 对策实施与检讨

对策群组一：构建MARSI预控护理规范

对策实施：(1)组建团队，查阅文献并讨论，引进合适的患者MARSI风险评估量表(表2)，加强风险识别。

表2 患者MARSI风险评估量表

(2)对MARSI风险评估量表进行检验。①结构效度。采用因子分析法进行分析，累计贡献率为60.207%(>50%[10])，量表结构效度良好。②内部一致性与评定者间信度。由两名护士利用此量表对同一位患者进行评估，采用Spearman相关系数进行评价，总克朗巴赫系数为0.723(>0.7[11])，量表内部一致性良好；相关系数为0.946，P=0.000<0.01，评定者间信度良好。

(3)通过文献[12-14]循证发现，给老年患者粘贴电极片前喷洒液体敷料，可以显著降低老年患者胸壁皮肤医用胶粘相关性皮肤损伤发生率。同时，使用报纸、电极片进行液体敷料防粘胶性损伤试验证明，涂抹液体敷料后，更易撕除电极片且不粘。据此，选择液体敷料作为保护敷料。其优点是：能够在皮肤上形成透气防水薄膜，抵御汗液等刺激；30 s快干，无毒无酒精，保护时间最长达72 h。

(4)正确选择电极片。对比临床使用的电极片，从电极片组成背衬、粘胶剂两方面进行评价，将临床电极片分为三类，分别为：泡棉电极片(泡棉+粘性导电胶)、微孔透气电极片(软纱布+粘性导电胶)、软纱布电极片(软纱布+全层导电胶)。选取2020年7月-9月在该院老年医学科住院安置床旁心电监护仪患者153例，脱落3例，最终纳入研究150例，实验证明，软纱布电极片优于微孔透气电极片和泡棉电极片。

(5)构建老年心电监测患者MARSI高效预防策略，见表3。

表3 老年心电监测患者预防MARSI最佳证据整合

(6)将心电监测患者电极片粘贴与移除技术标准化，见图4。

图4 心电监测患者电极片粘贴与移除操作规范

(7)制定结构化护理风险识别与预防管理方案，见图5。

图5 老年患者MARSI结构化护理风险识别与预防管理方案

效果：调查老年心电监测患者100例，粘贴电极片前MARSI风险评估量表临床使用率为95%，MARSI预防管理方案实施正确率为98%。

对策群组二：全员培训并落实预控方案

对策实施：(1)成立预防MARSI培训及质量控制小组，明确成员分工。

(2)制定培训计划表，培训内容包括MARSI最新研究进展、MARSI风险评估表使用、MARSI预防及处理、心电监测流程解读等，培训频率为每季度一次、每月第一周晨会、每月护理查房等，视情况动态调整。

(3)对科室骨干进行理论、技能培训并考核。

(4)多种形式组织科室成员学习，如线上学习、开展工作坊、情景模拟等。

(5)建立心电监测操作监督及现场质控机制，使心电监测操作规范化，包括三级质量控制定期抽查与随机抽查相结合；全面检查与专项检查相结合；开展横断面调查；展开突击检查；建立标准化病房等。

效果：护士培训参与率为100%，理论考核成绩平均分为96.5分，操作考核成绩平均分为95.5分。

8 效果确认

(1)有形成果。调查结果显示，活动开展后老年心电监测患者MARSI发生率下降至9.5%，目标达成率为133.3%，进步率为33.6%。

(2)拍摄粘贴、移除电极片标准化视频《电极片下窒息的皮肤》，达到病房操作同质化。

(3)无形成果。活动开展后，圈员在团队精神、沟通协调能力、活动信心、责任荣誉、脑力开发、品管手法等方面均较活动前取得了一定进步。

9 标准化

形成老年患者MARSI预防护理规范与电极片粘贴及移除技术标准操作规范，经上级部门审核通过后予以推广。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

表4 降低老年心电监测患者医用粘胶相关性皮肤损伤发生率品管圈活动检讨与改进

下一期活动主题：提高年轻护士对老年慢性心衰患者运动康复落实率。