基于文献计量学的我国第二受害者研究可视化分析*

2022-10-10姚海燕郑双江肖明朝

中国卫生质量管理 2022年9期

姚海燕向晴郑双江肖明朝

2021年5月，国家卫生健康委员会等三部委联合发布的《关于建立保护关心爱护医务人员长效机制的指导意见》(国卫人发〔2021〕13号)提出，要维护医务人员身心健康，提供人文关怀，严厉打击侵犯医务人员安全的行为[1]。医务人员在不良事件、医疗差错、患者相关损害中身心受创而成为第二受害者，其会感到自身对患者结局负有责任，并怀疑自己的执业能力。越来越多的医疗领域研究者开始关注第二受害者的经历、需求和支持等。目前，我国关于第二受害者的研究主要集中在一些小样本的质性研究[2-3]以及综述研究[4-5]方面。危志华等[6]对国外第二受害者相关文献进行了可视化分析，尚缺乏对国内第二受害者相关文献的研究。本研究通过文献计量学对我国第二受害者领域的相关文献进行分析，旨在为相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以“第二受害者”为检索词在中国知网(CNKI)、维普中文期刊服务平台、万方数据知识服务平台3个数据库中进行检索。检索字段为“篇名或关键词或摘要”，检索方式为“高级检索”，输入检索词后选择“精确检索”。中国知网检索文献65篇，维普检索文献61篇，万方检索文献67篇。3个数据库的检索时间范围为数据库收录起始时间至2021年12月31日。

将3个数据库中检索获取的文献逐一导入NoteExpress软件中，利用软件查重功能剔除重复文献，剩余文献67篇。通过阅读全文，剔除学位论文及内容与第二受害者概念不一致的文献，最终共纳入64篇。

1.2 统计分析方法

采用的分析软件主要有NoteExpress、Excel以及VOSviewer。年份分布、载文期刊、作者情况主要通过NoteExpress分析；作者单位通过Excel分析；作者合作关系、关键词及研究热点通过VOSviewer分析。

2 结果

2.1 年份分布

国内有关第二受害者的文献最早发表于2015年，为国外文献的翻译[7]。2017年开始，相关文献数量呈逐年上升趋势，见图1。

图1 第二受害者领域纳入文献年份分布

2.2 载文期刊分布

64篇文献刊载在33种期刊上，护理专刊有16种(48.5%)。载文量≥2篇的期刊有12种(36.4%)，载文量1篇的期刊有21种(63.6%)。有5种期刊是2021年-2022年中国科学引文数据库(Chinese Science Citation Database,CSCD)来源期刊(15.2%)，有9种期刊是第九版北大中文核心期刊(27.3%)，有16种期刊是2021年中国科技核心期刊(48.5%)。

2.3 作者分布

将64篇文献按ref格式导出，并加载到VOSviewer可视化软件中，对23名核心作者绘制知识图谱。如图2所示，每个节点表示不同作者，作者发文量越多，字号越大；节点之间有连线，表示作者之间有文献合作，连线越粗、越多，表示合作越多。可以看出，第二受害者主要研究团队有两个：来自武汉大学中南医院的陈贵儒—孙慧敏—潘世华—李洁莉—丁晓敏—黄蓉蓉构成第1个团队，该团队主要对第二受害者的临床表现、影响因素、支持现状、干预方式、量表汉化等方面进行研究；来自重庆医科大学附属第一医院的肖明朝—陈娇娇—郑双江—杨巧—赵庆华构成第2个团队，该团队主要对第二受害者的身心体验、经历及支持现状、量表信效度检验、患者安全推进举措、国外经验等方面进行研究。其余作者未形成研究团队。

图2 第二受害者领域主要研究团队

2.4 作者单位分布

64篇文献中，共涉及63家单位，5篇由3家单位合作完成，占7.8%；13篇由两家单位合作完成，占20.3%；其余的46篇由1家单位完成，占71.9%，其中19篇由同一单位的不同学科共同完成，27篇由同一单位同一学科完成。发文量排前3位的单位是武汉大学中南医院(9篇)、重庆医科大学附属第一医院(7篇)、华中科技大学同济医学院附属协和医院和阿坝藏族羌族自治州人民医院(各3篇)。第二受害者相关研究作者单位分布在20个省市，排前两位的是浙江(10篇)和上海(7篇)，山东、北京、广东和安徽(各5篇)次之。

2.5 关键词分布

64篇文献共计100个关键词，频次排前5位的关键词依次是第二受害者(57次)、护士(23次)、不良事件(23次)、患者安全(16次)、医疗不良事件(9次)。导入VOSviewer可视化分析软件进行研究热点聚类分析。

根据关键词出现频次(≥2次)，获得可视化聚类结果，如图3所示。同一种颜色表示同一个聚类；圆点越突出，表示关键词频次越高；连线表示关键词在同一篇文献中共现，连线越粗代表关键词之间共现次数越多。共得到以下6个聚类：

图3 第二受害者研究关键词可视化分析结果

(1)第二受害者结局。关键词包括体验、医务人员、医疗不良事件、应对策略、心理体验、支持需求、第二受害者、综合医院。不良事件中，医务人员往往有各种身心体验和支持需求，需要获得来自组织、社会、同伴、机构的支持。如谭蓉等[9]对湖北省700余名经历患者自杀事件的护士体验及需求进行调研发现，其身心都有不同程度负性体验，呼吁管理者构建第二受害者支持体系。

(2)第二受害者影响因素。关键词包括中介效应、安全事件、影响因素、护士、精神科。如陈琳霞等[10]对精神科不良事件中第二受害者的经历、支持现状及影响因素进行研究发现，主要影响因素有工作时限、领导支持力度、婚姻情况以及应对方式等。张姝等[11]探讨了护士经历不良事件后，心理弹性在社会支持与创伤后成长间的中介效应。

(3)患者安全文化。关键词包括患者安全、患者安全文化、护理管理研究、横断面研究。如陈贵儒等[12]对中西部地区6家三甲医院中经历过不良事件的2 897名护士调查发现，护士痛苦程度与患者安全文化有关，呼吁医疗机构重视非惩罚性安全文化以及团队合作文化建设。

(4)第二受害者相关综述。关键词包括不良事件、安全、支持、综述。如孙连荣等[4]探索了国外不良事件中第二受害者支持的实践，综述了支持来源和模型的研究进展。

(5)正念减压法对第二受害者的支持效果。关键词包括护理不良事件、正念冥想、正念减压疗法、睡眠质量、组织支持。如张静等[13]探讨了正念减压疗法能够改善第二受害者的负性情绪及睡眠情况。

(6)第二受害者相关量表。关键词包括信度、效度、患者安全事件、第二受害者综合征、质性研究。如陈娇娇等[14]、陈贵儒等[15]在对第二受害者经验及支持量表汉化基础上，检验信效度，并对护士开展调查。

3 讨论

3.1 国内需大力推动和持续关注第二受害者研究

第二受害者概念由美国Wu AW教授于2000年首次提出[16]。从国内文献来看(图1)，第二受害者概念于2015年引入。国外关于第二受害者相关研究在2011年以后呈增长趋势[6]，第二受害者综合征、机构支持、患者安全文化是国外研究热点[6]。本研究显示(图1)，国内自2017年开始，第二受害者相关研究逐年增多，但文献量仍较少，且仅有两个主要研究团队，研究者较分散。从发文作者单位分布省市可以看出，发达地区第二受害者研究产出较多，近1/3的省市在第二受害者领域研究甚少。因此，我国医疗界须更加关注第二受害者研究，加大基金资助力度，多层面关注第二受害者群体，构建非惩罚性患者安全文化，推动第二受害者深入研究。

3.2 第二受害者研究需从护士群体辐射到医生等群体

国外第二受害者相关研究的主要研究对象是医生[6]。如Panella M等[17]探讨了第二受害者现象可能是预防医学的决定因素，并对意大利55家医院约1 313名医生样本数据进行分析。从载文期刊分布和文献关键词来看，国内有关第二受害者的研究对象主要是护士。这与危志华等[6]提到的因国内外医疗文化存在差异，国内第二受害者研究对象更多集中在护士群体相吻合。同时，武汉、重庆的两个主要研究团队也均来自护理领域。因此，建议：在继续开展护理领域第二受害者高质量研究的同时，研究视角可辐射到医生群体和管理群体，关注医生第二受害者的经历、体验、需求、支持等，以及从管理者角度出发，提供机构支持、文化支持，重视相关措施和效果等，让第二受害者现象获得更多关注。

3.3 第二受害者结局的影响因素及形成机制有待进一步研究

关键词聚类分析显示，第二受害者结局是研究热点之一。关于第二受害者结局的研究目前多为定性研究，结局的发生率尚不明确，且第二受害者负向结局居多。有研究[18]发现，第二受害者经历不良事件后针对负向结局需要6个阶段实现康复，但也有部分第二受害者参与患者安全文化创建、宣传及相应工作改进，从不良事件中获得了学习和成长。这种正向结局形成机制需要进一步探索。关于第二受害者结局的影响因素主要集中在社会支持和第二受害者综合征方面，较少关注个人因素和事件本身因素，干预措施缺乏第二受害者个人主动干预。因此，今后还需持续探索影响第二受害者结局的高危因素，并提出针对性的预防和干预措施。

3.4 需要建立适合我国国情的第二受害者经验和支持评价工具

Burlison JD等[19]最早提出了第二受害者经验与支持量表(SVEST)的开发和心理测量评估，并进行了信效度检验。但该量表存在一定缺陷，尚未考虑不良事件本身的相关因素以及个人因素，且探讨负向结局时，仅探讨了“离职意向”和“缺勤”两个变量。国内外多位研究者对该量表进行了跨文化调试。关于研究对象的选择，目前也较为局限，主要来自精神科、急诊科、ICU、儿科等容易发生医患纠纷的临床科室，缺乏大样本实证研究。建议今后扩大样本选择范围，纳入临床医生、医技人员、医学生、管理人员等对量表的信度和效度进行验证，建立符合我国国情的第二受害者经验和支持评价工具。

3.5 患者安全文化与第二受害者之间的关系有待探索

国外第二受害者研究热点之一是机构支持[6]，也有具体举措，如约翰·霍普金斯医院发起了压力事件弹性恢复系统(Resilience In Stressful Events，RISE)项目，招募培训人员，通过在儿科试点成功后在全院范围内广泛实施[20]。第二受害者经历不良事件后，往往向机构寻求支持，机构支持和文化支持是第二受害者最重要的支持来源。韩国一项横断面调查[21]显示，为了确保临床护士不经历第二受害者事件，医疗机构应建立关注系统而非惩戒个人的患者安全文化。虽然患者安全文化与降低第二受害者困扰有关，但缺乏两者之间具体关联性以及这些关联如何发挥中介作用的研究。今后可进一步探索患者安全文化与第二受害者之间的关系，以及同伴支持、领导支持、管理支持对降低第二受害者心理困扰、生理困扰、执业困扰的程度[22]。