降低宫颈癌根治术患者术后尿管重置率

2022-10-10储承会张红菊胡雪慧许毓慧彭佳倩周雪艳曹浩梅

中国卫生质量管理 2022年9期

储承会张红菊胡雪慧董宪郝亮李丹许毓慧彭佳倩周雪艳曹浩梅周青李娜

1 主题选定

圈员围绕临床医疗、护理服务过程的管理、安全、质量改善、培训等，列出工作场所常见问题，从上级重视度、重要性、迫切性、圈能力、本期达成性五方面，结合权重法与“5-3-1”打分法进行评价，将得分第一顺位的“降低宫颈癌根治术患者术后尿管重置率”选定为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：宫颈癌根治术是指广泛子宫切除/次广泛子宫切除以及盆腔淋巴结清扫术[1]，常见手术方式包括开腹、腹腔镜以及达芬奇机器人辅助下根治术。尿管重置是指宫颈癌术后2 w拔出尿管后患者仍不能自行排尿或虽能自行排尿但残余尿量>100 mL，提示尿潴留[2]，需重置尿管。残余尿量指患者自行排尿后，残留在膀胱内无法排出的尿液量，正常成人的残余尿量为5 mL～12 mL[3]。

纳排标准：(1)纳入标准。①年龄>18岁～<65岁；②符合宫颈癌诊断与治疗指南的诊断标准；③行宫颈癌根治术；④自愿参加并签署知情同意书。(2)排除标准。①术前有泌尿系感染症状；②盆底肌肌力异常；③伴有糖尿病等内分泌疾病；④处于妊娠期或哺乳期；⑤认知功能异常、精神障碍。

衡量指标：宫颈癌根治术患者术后尿管重置率=宫颈癌根治术后重置尿管患者人数/宫颈癌根治术后留置尿管患者总人数×100%。

选题背景：宫颈癌是女性常发的生殖道恶性肿瘤之一，对女性身心健康和生命安全造成巨大威胁。据统计[4]，2018年全球约有56.9万宫颈癌新发病例，其中31.1万人死亡。我国癌症中心发布的全国癌症统计数据报告[5]显示，宫颈癌发病率居女性生殖系统恶性肿瘤发病率第二位，仅次于乳腺癌，每年新发病例为13万例，占世界宫颈癌每年总新发病例的28%。宫颈癌根治术是宫颈癌首选治疗方法[1]。但因手术创伤较大，其常引起神经源性膀胱麻痹，导致术后尿潴留发生率较高，甚至可因膀胱过度充盈造成逼尿肌永久损伤[6]。因此，宫颈癌根治术患者术后常需留置尿管，并于14 d后拔除尿管测定残余尿量，若>100 mL，提示尿潴留，需再次留置尿管。这不仅给患者带来了痛苦，而且会加重原发疾病，延长住院时间，增加尿路感染风险及医疗费用。我国宫颈癌根治术患者术后尿潴留发生率较高[7]。为减轻患者痛苦，促进膀胱功能恢复，预防尿潴留发生，降低术后尿管重置率，空军军医大学第一附属医院(西京医院)妇科开展了本期活动。

2 活动计划拟定

本期活动时间为2020年8月-2021年5月，圈员严格按照PDCA循环理念开展活动。其中：P阶段所占时长为29.27%，D阶段所占时长为41.46%，C阶段所占时长为19.51%，A阶段所占时长为9.76%。

3 现状把握

3.1 改善前宫颈癌根治术患者术后尿管留置流程(图1)

图1 宫颈癌根治术患者术后尿管留置流程

3.2 现状查检

2020年8月3日-9月27日，圈员利用自制查检表在妇科门诊治疗室现场查检行宫颈癌根治术患者61例，尿管重置22例，尿管重置率为36.07%。

进一步分析术后重置尿管的症结，数据显示，患者无法自主排尿、尿痛两项累计百分比达80.10%，依据80/20原则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

活动目标：宫颈癌根治术患者术后尿管重置率降低至15.21%。

设定理由：圈员从工作年资、学历改善能力、主题改善能力以及品管圈经验值四方面对圈能力进行测算，得出圈能力为72.20%。根据计算公式[8]，目标值=现状值-改善值=现状值-现状值×改善重点×圈能力=36.07%-36.07%×80.10%×72.20%≈15.21%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

图2 患者无法自主排尿的原因

图3 患者尿痛的原因

5.2 要因圈选

圈员以“5-3-1”评分法对所有末端因素进行评价，共12人,总分60分,依据80/20原则，≥48分选定为要因，共圈选出7项要因。

“患者无法自主排尿”的要因为：(1)手术伤口疼痛；(2)康复手段单一；(3)盆底肌锻炼不足；(4)神经损伤。

“患者尿痛”的要因为：(1)尿路感染；(2)神经损伤；(3)缺乏有效沟通；(4)依从性差。

5.3 真因验证

圈员利用要因制作查检表，于2020年9月30日-10月31日现场调查行宫颈癌根治术患者40例，结果显示，尿管重置14例，尿管重置率为35.00%。针对7项要因进行数据查检，根据80/20原则，神经损伤、尿路感染、康复手段单一、盆底肌锻炼不足累计百分比达83.33%，为问题真因。

6 对策拟定

在听取康复科、泌尿外科及妇科住院总医师、主治医师建议的基础上，圈员针对真因广泛拟定对策，并就每一对策依据可行性、效益性、圈能力进行评价，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共12人，总分180分，依据80/20原则，≥144分为可采纳对策，共圈选出19条对策。见表1。

表1 降低宫颈癌根治术患者术后尿管重置率的对策拟定

同时，依据对策共性进行整合，共整合为4大对策群组：(1)优化术式，主推机器人辅助下保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术；(2)规范会阴护理流程，健全出院随访制度；(3)构建多学科康复团队，多模式改善膀胱功能；(4)建立盆底治疗中心，全方位促进盆底功能恢复。以上对策群组均经上级领导批准后实施。

7 对策实施与检讨

对策群组一：优化术式，主推机器人辅助下保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术

对策实施：(1)明确解剖区域，规范手术方式。利用机器人3D放大高清立体成像系统、高分辨率及术中滤除人手颤动，保证切除范围准确、恰当；遵循单项原则(自上而下，从内到外，从浅到深)、解剖原则(动脉，静脉，神经)及减少扩散理念(不可挤压，锐性解剖，整块切除)规范手术方式，更好地保留盆腔自主神经，从而保护膀胱功能。(2)精准评估病情，严格准入及监管。根据国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)《宫颈癌分期(2018版)》精准评估病情，对于不超过IIB期的宫颈癌患者提倡采用保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术，根据患者经济情况合理推广机器人保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术，术中精准调节，全方位监管。(3)定期开展机器人手术操作技能学习，包括理论知识学习、专科知识培训、实践操作考核，将理论与实践相结合。

效果：宫颈癌根治术患者术后尿管重置率从36.07%降低至26.32%；开展机器人辅助下保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术比例从23.68%提升至42.11%。

对策群组二：规范会阴护理流程，健全出院随访制度

对策实施：(1)采用正交实验对会阴护理、饮水量进行标准化。通过对极差R值的分析，确定各因素对尿细菌定量的影响顺序为：会阴擦洗频率>会阴消毒范围>饮水量。通过对均值K的分析，最终选定方案为会阴擦洗频率2次/d，会阴消毒范围扩大至大腿上1/3、肛周及尿管近尿道口1/2，日饮水量为2 000 mL～2 500 mL。(2)指导患者规范饮水。带尿管期间指导患者规范饮水，保证2 000 mL/d～2 500 mL/d；制定详细饮水计划，要求患者从6:00-20:00每2 h饮水1次，每次饮水200 mL～250 mL，若进流质食物则适当减少饮水量，入睡前3 h尽量避免饮水。告知患者避免食用具有利尿性、刺激性食品等相关注意事项。(3)查阅文献，咨询专家，制作《宫颈癌留置导尿管患者出院告知书》，对留置导尿管事项进行详细告知，确保患方知晓。(4)构建延续照护云平台，完善随访系统，定期随访。

效果：宫颈癌根治术患者术后尿管重置率从26.32%降低至20.00%；尿路感染率从21.78%降低至10.00%。

对策群组三：构建多学科康复团队，多模式改善膀胱功能

对策实施：(1)组建三元联动多学科医护一体化团队。由妇科、中医科、康复科组成多学科康复团队，下设复合指导小组，以康复团队为主，心理咨询师、手术医师为辅，共同制定并实施护理方案。(2)院内进行针灸、穴位按摩。①针灸。穴位选取百会、关元、中极、太溪、气海、列缺、水道、三阴交、足三里、阴陵泉、太冲，患者取仰卧位,百会平刺,列缺向心性斜刺,其他穴位均直刺进针15 mm～25 mm,得气后留针30 min，1次/d。②穴位按摩。患者取仰卧位，护士对百会、神门、太冲、阴陵泉、气海、三阴交等穴位进行按揉，力度适中。按揉气海穴要以腹部有温热感为宜，按揉百会、神门、太冲、阴陵泉、三阴交则以有酸胀感为宜。(3)院外采用外熨、艾灸等理疗方法，并指导患者自我按压穴位。①外熨法。取食盐和川椒，炒热布包熨脐，2次/d。②外熨疗法联合艾灸。外熨法主要选取穴位包括石门、中极、三阴交、关元以及曲骨，艾灸主要选取穴位为关元、气海、中极，两种方法联合使用，有效防治尿潴留。③穴位按压。取三阴交、复溜、阴陵泉等穴位，进行拇指禅推，以有得气感为佳，2次/d，10 min/穴。(4)指导患者进行腹肌锻炼。术后第3天指导患者行腹式呼吸训练，患者将双手置于腹部，吸气时充分收缩腹部，呼气时放松腹部，使腹部鼓起至最大程度，每次练习5 min～10 min，2次/d；出院后嘱患者腹式呼吸10 min/次，4次/d，并逐步增加，以不感疲劳为宜；指导患者术后10 d～14 d进行手法按摩，嘱患者将手置于下腹部膀胱膨隆处，向左及向右轻轻按摩10次～20次，以促进腹肌松弛。

效果：宫颈癌根治术患者术后尿管重置率从20.00%降低至17.95%；患者满意度从95.80%提升至98.84%。

对策群组四：建立盆底治疗中心，全方位促进盆底功能恢复

对策实施：(1)建立盆底治疗中心。中心涵盖筛查评估、磁电刺激与生物反馈联合治疗，通过互联云实现患者健康数据共享。(2)配置盆底治疗仪，进行使用方法培训。通过改善，科室盆底治疗室现存设备包括4台生物刺激反馈仪和1台磁刺激仪；配备医师两名、护士两名，均熟知各项治疗及操作流程。(3)通过磁刺激、电刺激与生物反馈联合方式促进盆底功能恢复。从出院当天开始，隔次联合，一天功能性磁刺激(20 min/次)，一天电刺激与生物反馈治疗(15 min/次)，直至术后14 d拔管。(4)使用图谱法指导患者进行盆底肌自我锻炼。①缩肛运动。患者取站立位、仰卧位或坐位，按“收-放”顺序缓慢做肛门和阴道动作，50次/组、2组/d。②屈髋外展运动。患者取左侧卧位，双膝屈曲并拢，脚掌与躯体保持直线，骨盆与脊柱则保持在中立位置，适当吸气后缓慢向外旋转右髋关节，旋转幅度视个人承受能力而定，旋转左髋关节时则取右侧卧位；单侧50次/组，2组/d。③屈髋抬腿运动。患者取左侧卧位，左腿伸直，右腿屈膝放置于左腿前方，保持骨盆稳定，缓慢吸气后将右脚尖尽量延伸，呼吸时右腿抬起，以可维持骨盆稳定为宜，活动左腿时则采用右侧卧位；单侧50次/组，2组/d。④Kegel运动。患者取站位、坐位或平卧位皆可，配合呼吸进行盆底肌收缩训练，吸气时用力收缩肛门，维持5 s～10 s，呼气时放松，10 s后再进行吸气收缩肛门训练，反复15次～20次，3次/d；训练时放松腿部和臀部，避免吸气时腹部加压。所有盆底肌训练均从患者入院当天开始，手术日及手术第2天暂停，术后第3天继续训练，直至术后14 d拔管。(5)制定宫颈癌根治术患者术后康复训练手册并发放。

效果：宫颈癌根治术患者术后尿管重置率从17.95%降低至14.63%；患者盆底肌肌力得到提升。