一例促皮质素静脉外渗至局部皮肤坏死的案例解析与改进*

卜丽君 陈 丽 周昀箐 王翠锦 王英燕 韩 凤 王纪文 李 浩

促皮质素即促肾上腺皮质激素(Adrenocorticotropic Hormone，ACTH)是临床上治疗癫痫性痉挛(Epileptic Spasms，ES)的首选药物[1]。在我国，ACTH的主要剂型为注射用粉针剂，可由肌肉注射或静脉滴注给药。临床上使用ACTH时需要进行严格的药学监护，并及时处置高血压、感染等药物不良反应[2]。ACTH给药过程中如果发生静脉外渗会导致局部皮肤坏死。本研究通过分析一例ES患儿ACTH治疗过程中发生静脉外渗至局部皮肤坏死的案例，探讨ACTH临床给药过程中的标准化操作和药学监护，以期为临床安全用药提供参考。

1 事件回顾

患儿，女性，10月龄，因痉挛发作入某院神经内科治疗，表现为突然点头、身体前屈呈拥抱样，诊断为癫痫性痉挛。入院第2天，医生开具ACTH 25 U静脉滴注予以治疗，治疗第4天改为50 U继续静脉滴注。ACTH治疗第10天，在静脉滴注给药50U治疗过程中发现患儿左下肢穿刺处有渗出，且肿胀明显，遂立即停用ACTH，改醋酸泼尼松口服治疗。ACTH停药后第2天，患儿左下肢肿胀处皮肤有破溃，护理团队立即干预，并加强监测，但患儿局部破溃处皮肤逐渐坏死，经过积极治疗和监护，患儿皮肤逐渐恢复后出院。患儿给药后静脉外渗处皮肤坏死及恢复情况见图1。

图1 ACTH静脉外渗至患儿皮肤局部坏死及转归

2 原因分析

2.1 ACTH静脉给药持续时间长

注射用促皮质素说明书提示，静脉滴注ACTH 20 U至25 U维持8 h可以达到肾上腺皮质的最大兴奋。临床上在给予ACTH静脉滴注时常维持在6 h以上。本案例中，患儿在ACTH静脉滴注给药5 h时发现静脉外渗。由于ACTH静脉滴注给药时间过长，患儿难忍多动导致给药处静脉外渗，进而引起局部反应。

2.2 缺乏静脉穿刺事前评估

神经内科患者病情复杂，静脉给药是常用的给药方式之一，加之婴幼儿口服给药不便，且部分药物只有静脉用药剂型，因此，在儿童神经内科，静脉给药的药物占比较大[3]。由于婴幼儿血管细小且能见度低，耐受能力差且反应性强，在给药时患儿好哭乱动，配合度差，这增加了婴幼儿静脉穿刺难度。本案例中，患儿仅10月龄，给药难度大，且在静脉给药前未做好事前评估，未安排经验丰富的护理人员操作或指导，导致给药过程中静脉外渗。

2.3 缺乏全时间段的用药监护

由于ACTH静脉给药过程中静脉外渗的发生率较低，往往在给药期间每隔1 h进行临床监护观察。若监护间隔时间较长，可能不能及时发现并处置静脉外渗，会增加静脉外渗液量，加重局部肿胀和皮肤损伤程度。本案例中，未对患儿进行全时间段用药监护，导致静脉外渗液量较多，局部肿胀和皮肤坏死。

2.4 专项技能知识培训力度不够

本案例中，患儿的给药操作人员为低年资护士。低年资护士专项技能掌握尚不熟练，不能及时排查用药安全风险，这是导致本案例发生的原因之一。如果未持续强化特殊常用药品培训，低年资护士可能因不熟悉静脉穿刺技巧和监护要点等，从而导致临床用药监护不到位。

3 改进措施

3.1 设立ACTH静脉给药外渗率质量安全优先项目

该院系统梳理了既往ACTH用药过程中发生的静脉外渗事件，将“降低使用ACTH患儿外周静脉外渗率”作为2019年神经内科护理敏感监测指标，并列为质量安全优先项目。与该病区以往资料进行比较，将使用ACTH患者外周静脉外渗率≤2%作为目标，以年中作为时间节点进行中断时间序列分析，判断事前评估、增加监护频次、强化技能培训等综合干预措施的有效性。

3.2 加强ACTH给药事前评估，增加监护频次

对计划使用ACTH的患儿，由高年资护士进行静脉穿刺难度事前评估，通过对患儿年龄、是否配合穿刺、肢体活动程度、血管状态、既往用药和治疗情况等进行综合分析，提前预判静脉给药风险。对于年龄小、肢体活动度大、四肢浅静脉血管分布不清的患儿，邀请院内静脉组护士会诊，及早进行PICC或CVC置管。此外，由药师牵头制定药学监护方案，住院医师和护士全时段参与临床用药监护，构建标准化药学监护体系。住院医师重点监测用药后的疗效、副作用、不良反应等，护士重点监测给药后是否出现红肿、外渗等情况，并增加巡视监护频次，将原先每隔1 h监护优化为每隔0.5 h监护。同时，医师团队和护理团队交叉巡视，及时排查和处置静脉外渗风险。

3.3 加强知识培训，强化岗位技能

为了避免该类事件再次发生，科室以“静脉给药护理注意事项”为主题进行专项培训，培训内容涉及ACTH给药前血管状态评估、浅静脉留置针放置、特殊患者活动评估、特殊药物观察规划和如何处置水肿等方面。为加深认识，科室以定期考核和随机抽查的方式巩固知识点，提高护士知识掌握水平。同时，通过理论分析、案例演练等方式，考察和培养护士逆向思维和前瞻性思维，提前预判用药安全潜在风险。

3.4 用药方式改为肌肉注射

该院持续优化给药方式，在2020年探索ACTH肌肉注射给药方式，在初期严密观察给药后患儿状态，密切监护各项指标。通过比较发现，静脉输注和肌肉注射两种给药方式的临床疗效不存在差异。因此，ACTH肌肉注射给药方式解决了静脉给药所带来的相关风险，同时降低了患者治疗成本，优化了临床诊疗工作。

4 效果

4.1 实现了ACTH静脉给药无外渗

以ACTH静脉给药过程中发生的静脉外渗日次作为分子，以使用ACTH患儿总日次作为分母，计算使用ACTH患儿外周静脉外渗率。以2019年年中作为项目干预起始点，比较2019年上半年和下半年使用ACTH患儿的外周静脉外渗率。结果显示，改进措施实施后，该院有效避免了ACTH静脉给药过程中静脉外渗情况的发生，静脉外渗月均发生率由2.4%(总计4例)降低到0。

4.2 肌肉注射降低了感染和静脉外渗风险

该院将ACTH治疗ES的首选给药方式改为肌肉注射。与静脉滴注方式相比，ACTH肌肉注射给药可以缩短给药时间，将持续监护时间缩短为约4 h，减少了输液器、留置针等医用耗材的数量，同时规避了静脉滴注给药引起的感染风险和静脉外渗风险(表1)。需要注意的是，观察发现，肌肉注射给药后可能会导致局部皮肤硬结或红肿，但较轻微。

表1 ACTH静脉给药与肌肉注射的情况比较

5 讨论

ACTH是临床治疗ES的首选药物，常采用剂量递增法给药，以降低ACTH相关不良反应发生率[4]。临床在使用ACTH时需要进行严格的药学监护，以往的监护内容主要包括血压、感染相关指标、血钾等[2]。由于ACTH给药过程中静脉外渗的发生率较低，在临床监护过程中容易被忽视。

不同人体部位静脉穿刺后外渗发生率具有显著差别，下肢静脉输液结局较差[5]。婴幼儿静脉输液外渗的影响因素主要包括穿刺部位、留置时间、输液速度、固定方法等[6-7]。本案例中，患儿年龄不足2岁，且给药部位为脚腕处，是小儿静脉外渗的高发部位[8]。为预防静脉外渗发生，应在给药前评估患儿血管，选择合适的血管和静脉注射工具，采用最佳穿刺法给药，并对穿刺部位进行妥善固定[9-10]。在静脉外渗事件发生后，应及时处置，查找不良事件发生的原因，利用品管圈等质量管理工具进行改进，避免同类事件再次发生[11-12]。

由于ES的发生人群主要为婴儿，也称为婴儿痉挛，综合判断该类人群中采用静脉滴注给药的外渗风险较高。虽然通过加强技能培训，增加监护频次可以降低ACTH静脉给药外渗发生率，但并不能从根本上消除此类风险。因此，经过持续质量改进，该院探索出ACTH肌肉注射治疗ES，并证实了肌肉注射的有效性和安全性，从而从根本上消除了ACTH静脉外渗风险，提升了ACTH治疗低龄ES患儿的临床合理用药水平。