PETD与PEID微创术式治疗老年椎间盘突出疗效及疼痛指标

许娜 种琦 李明

(滕州市中心人民医院，山东 滕州 277599)

腰椎间盘突出(LDH)是由纤维环受损、椎间盘髓核组织突出，导致神经根受损而诱发。临床症状表现为腰痛、下肢放射痛，对患者的生活质量造成了不同程度影响〔1，2〕。以往在临床上均是采用开放手术、椎间盘镜手术进行治疗，虽然也起到一定的治疗效果，但在病灶部位和手术创伤的影响下，术后患者手术部位容易发生感染，术后恢复速度比较慢，并发症多，对患者术后身体恢复造成了严重影响，同时也会加重患者的心理负担，不利于患者术后病情的恢复，再加上老年人脏器和细胞功能均处于退化中，抵抗力差，一旦发病，疼痛重，病程长，并发症多，康复慢，选择新型的治疗方式至关重要。随着医学技术水平的不断提升，微创理念逐渐深入。经皮椎间孔镜技术具有肌肉损伤小、椎板及小关节突破坏少等优点，同时还可以有效减少手术过程中神经根牵拉或硬膜囊牵拉的现象，减少神经受损的风险性。在LDH中，部分患者会因为高髂棘、椎间孔小、病理改变复杂等多种因素，增加了椎间孔入路手术的难度系数〔3，4〕。所以在该手术中采用合适的手术入路方式对改善治疗效果，促进患者病情恢复具有至关重要的作用。目前治疗LDH通常采用经皮内镜下经椎间孔椎间盘切除术(PETD)与经皮内镜下经椎板间椎间盘切除术(PEID)，前者是通过切除黄韧带来达到突出靶点的目的；后者是直视神经根下将突出髓核全部切除。目前对于这两种方法治疗LDH的研究比较少〔5～7〕。本研究拟分析PETD与PEID治疗老年LDH患者效果及疼痛指标。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取140例于2018年3月至2021年1月到滕州市中心人民医院接受治疗的老年LDH患者，采用数字随机分配原则分为PEID组、PETD组，每组70例。PEID组男36例，女34例，年龄60～78岁，平均(62.69±2.65)岁；病程7～24个月，平均(17.54±5.98)个月。PETD组男39例，女31例，年龄60～77岁，平均(62.21±1.59)岁；病程7.5～24个月，平均(16.98±5.85)年。两组基线资料无统计学差异(P>0.05)，具有对比性。纳入标准：(1)患者腰椎活动度存在不同程度限制，将腿伸直抬高试验≤70°，受挤压神经根所支配的区域存在不同程度的疼痛、感觉障碍，甚至下肢无力。(2)患者基线资料完整；(3)本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署同意。排除标准：(1)精神异常，配合度较低者；(2)合并严重内科疾病，手术治疗耐受性差者；(3)存在严重认知障碍者；(3)合并骨折、感染等。脱落标准：(1)随访过程中患者死亡、失联，资料不齐全；(2)患者手术治疗过程中改为其他方式进行治疗。

1.2方法 PEID。麻醉：手术过程中患者可能会多次对硬膜囊造成刺激，进而诱发强烈的疼痛感，因此在入路前需要给患者进行持续硬膜外麻醉。体位：该入路方式主要是在后方存在非常大椎板间隙的阶段，指导患者取俯卧位。先用一枚克氏针进行水平放置，对责任节段椎间隙进行定位，之后在与棘突进行连线从而形成一个交点，在交点2.3 cm处插入一枚定位针，经C臂机透视来确定最终定位，在棘突附近开2 cm处插入定位针。置管：确认手术切口后，用尖刀呈纵行方向做一个7 cm的切口，之后将铅笔头状的扩张管置入其中，选择一级或二级扩张管，建立软组织通道，工作管置入后，再次采用C臂机透视来检查工作套管的位置是否达标，将工作管放置在内窥镜中。镜下操作：对瘢痕组织进行分辨，从关节突起的内侧边缘进行分离，在椎管内对硬膜囊和走行神经管的情况进行探查，经探测发现突出髓核后，直接利用相关器械，包括探针、探钩等，将病变全部摘除，并采用射频电极热凝进行分离、止血，促使纤维环成形，在探查可以不断改变内镜的方向、角度，仔细观察神经根是否减压到位，之后在观察神经根血管的充盈情况和搏动情况。术后处理：经内镜下观察手术区域，无出血情况，在神经根部周围注射剂量为2 ml的地塞米松〔上海现代哈森(商丘)药业有限公司，国药准字H41021924，1 ml∶5 mg〕，工作套管拔除后，逐层缝合切口，将辅料均匀覆盖在切口上。

PETD。麻醉：通常给患者进行利多卡因局部麻醉，也可以进行全麻(一般采用局部浸润麻醉)，本研究给患者进行全麻。体位：指导患者取俯卧位和健侧侧卧位，俯卧位要求患者的腹部处于悬空状态，以此来增加患者腰椎屈曲度；健侧侧卧位需要患者保持屈髋屈膝位，患侧朝上。本研究患者均采用俯卧位，由同一名医生进行过操作。体表定位：经C臂X光正位透视，确定棘突中线和椎间盘上下缘的平行线，从下位椎体后上方中点作一个射线，需要经过患者患侧下位椎体上关节所凸显的位置，经侧位透视下在标定一定射线，经过下位椎体后上方至上关节突起位置的射线，以上两条射线就是穿刺点。通常情况下，正常体型患者的穿刺点与棘突中线旁开的距离控制在8～14 cm，不同节段旁开的切口为L3～4节段旁开 8～10 cm，L4～5节段旁开11～14 cm，L5～S1节段旁开12～16 cm。 穿刺：常规消毒后，需要用型号为18G的穿刺针面向患侧椎间孔进行穿刺进针，进针过程中需要保障穿刺针与水平面呈16°外倾斜角，呈现出一个“Kambin安全三角”，穿刺到下位椎体上关节突的尖部腹位侧缘，在透视下反复观察正侧位，确定最终位置。置管：有效固定穿刺套管，针道内需要置入合适大小的导丝，同时将穿刺针拔出，做一个8 mm左右的切口，置入扩张管建立静脉通道。椎间孔成形：采用锯齿刀将下位椎体的上关节突腹侧缘骨质全部摸出，之后再适量扩大椎间孔，置入工作套管，并合理放置内窥镜，之后在透视下确认工作导管的位置是否在椎间盘突出位置。镜下操作：在内镜下，仔细对神经根、硬膜囊、突出髓核、后纵韧带等结构进行仔细辨别，并根据结构具体情况采用髓核钳将已突出的髓核组织全部摘除，摘除后进行神经根部减压，之后在直接深入到椎间盘间隙内，将所有游离的髓核组织全部摘除，同时采用内镜仔细探查神经根，并进行减压，需要注意的是神经根部周围的瘢痕组织不需要全部清除，采用射频消融进行辅助治疗，止血、恢复已经破裂的纤维环。手术过程中需要密切监测患者各项生命体征，观察症状改善情况，如果在手术过程中，发现硬膜囊搏动和神经根松弛等症状得到明显改善，提示减压效果显著。术后处理：常规止血，手术结束后，经工作套管注射剂量为2 ml地塞米松。逐层缝合切口1针，将无菌辅料贴敷在伤口上，并完成包扎。

1.3术后处理 术后对患者进行抗炎、止痛治疗，患者在术后24 h后使用抗生素治疗，同时还要密切观察患者的神经改善情况，术后第1天指导患者绝对卧床休息，第2天术后24 h后按照正确流程给患者佩戴腰围，指导患者下床活动，并对患者腰椎采用磁共振成像(MRI)检查，术后第3天指导患者出院，并给患者交代好出院需要注意的适宜：(1)出院后每3天给切口换一次药，术后第2周进行切口拆线；(2)3个月内患者在下地活动时一定要佩戴好腰围，避免长时间久坐或久站，切记不可以让患者负重或搬抬重物；(3)3个月后告知患者到医院复查，检查患者腰背肌、下肢功能恢复情况。

1.4观察指标 (1)临床疗效对比：治疗3个月后，对患者整体疗效进行评估，①显效：患者疼痛感消失，腰部功能基本恢复到正常水平，对日常生活和工作无任何影响；②有效：疼痛感有所缓解，腰部功能有改善迹象，但活动受限，影响患者正常生活和工作；③无效：疼痛感和腰部功能均无任何改善，甚至加重患者病情。(2)对比两组手术透视次数和手术时间。(3)两组手术前后疼痛程度对比：采用视觉模拟评分(VAS)评定患者治疗前、治疗后24 h、治疗后3个月的疼痛程度。用一个刻度范围为0～10分的标尺，0分表示无痛，中间刻度随着数字的不断增大，疼痛程度也不断增加，10分表示剧烈疼痛。VAS标准：1～3分为轻微疼痛、4～6分为中度疼痛、7～9分重度疼痛、10分为剧烈疼痛，数值越大，说明患者的疼痛感越强。(4)两组并发症发生率对比：包括神经根及硬膜囊损伤、椎间隙感染、术后残余症状、术后脊柱失稳。

1.5统计学分析 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效对比 PEID组治疗总有效率〔68例(97.14%)，显效64例(91.43%)、有效4例(5.71%)无效2例(2.86%)〕高于PETD组〔65例(92.86%)，显效59例(84.29%)、有效6例(8.57%)、无效5例(7.14%)〕，但无统计学意义(χ2=0.602,P=0.438)。

2.2两组手术透视次数与时间对比 PEID组透视次数〔(4.69±2.16)次〕显著少于PETD组〔(19.25±4.69)次；t=23.592，P=0.000〕；手术时间〔(56.32±3.24)min〕显著短于PETD组〔(70.32±3.54)min;t=24.408,P=0.000〕。

2.3两组手术前后疼痛对比 PEID组治疗前、治疗后24 h、治疗后3个月VAS低于PETD组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后疼痛对比分,n=70)

2.4两组并发症对比 PEID组并发症发生率〔2例(2.86%)；椎间隙感染、术后残余症状各1例(1.43%)〕低于PETD组〔4例(5.71%)，术后症状复发1例(1.43%)、椎间隙感染2例(2.86%)、术后残余症状1例(1.43%)〕，但差异无统计学意义(χ2=0.174,P=0.676)。

3 讨 论

LDH在临床上是一种老年人多发病，临床表现为长期腰低部痛、腿痛、神经痛、无力、麻木等，严重影响患者的社会生活。老年患者身体较差，耐受力较低，多采取非手术治疗方法，如推拿按摩、针灸拔罐、刮痧、牵引、足部按摩等，此类方法虽然安全性高，但治疗效果不理想，难以在临床上推广，目前最有效还是手术治疗，在治疗过程中可以对患者椎间盘突出的部位进行有效的摘除，可以有效减少局部硬膜囊压迫程度，改善患者活动受限的症状〔8，9〕。但对于传统的治疗方式，在很大程度上破坏了患者脊柱的稳定性，加速了相邻节段之间的退变，长时间进行手术会对患者脊柱生理功能造成严重影响。而微创手术是在传统手术经验基础上不断更新与发展的一种新型技术，通过利用先进的微创技术进行辅助治疗，通过在直视下对患者进行手术治疗，可以在很大程度上提高准确率，减少对组织造成的伤害，利于促进患者病情恢复，同时在手术过程中还可以降低操作的难度系数，直观看清楚手术视野，确保手术可以顺利完成，且在光导拉钩上安装摄像头还可以有效解决手术过程中的各种问题〔10～13〕。

以往临床上会采用经髂骨钻孔建立通道的方式治疗LDH。这种治疗方式容易导致患者骨骼发生骨折，臀上神经和臀上动静脉会受到很大程度损伤，所以在临床上很难推广，且应用范围也非常小。站在解剖学角度上分析可知，肩上型和腹型椎间盘突出，神经根被挤压到内侧，与硬膜非常贴近，临床上通常会采用神经根肩部空间开展手术，这种方式相比于其他手术方式更加安全、可靠。椎板间入路手术中只要需要切开5～6 mm黄韧带即可，除此之外，这个穿刺步骤也相对比较简单，不需要椎间盘造影、穿刺、打磨上关节突等一系列高难度的操作，能有效避免破坏脊柱原有的结构〔14，15〕。除此之外，PEID治疗过程中在减少透视次数，缩短手术时间上也起到了极大促进作用。但唯一存在缺点就是这种技术无法达到椎间孔以外的相关区域，无法对极外侧型椎间盘突出进行有效处理。这可能是因为该椎间盘突出属于中央型突出，针对这种类型的疾病，在手术过程中一定认真仔细地将硬脊膜粘连进行分离，切记不要在手术过程中进行粗暴式的操作〔16〕。

治疗椎间盘突出通常采用YESS技术、TESS技术作为主要的椎间孔入路技术。前者属于主要经Kambin安全三角直接进入椎管，由内向外对髓核进行处理。这种方式简单，手术过程中的透视次数较少，且损伤神经根、硬膜囊的风险性也会逐渐减少〔17，18〕。但是唯一存在的缺点就是手术工程中无法直接对患者的神经根部进行减压，不利于有效控制减压的程度，导致患者术后疼痛缓解不显著；后者可以直接利用椎间孔成形术来对椎间孔后进行扩大，之后再直接进入到椎管，通过对硬膜囊、神经根的情况进行探查可以直接对髓核进行处理〔19，20〕。这种方式的临床效果比较理想，但存在一定问题，需要为此深入探究：手术过程中的透视次数较多，对患者辐射损伤造成巨大影响；(2)手术一般以局部麻醉为主，部分患者的疼痛耐受力较低；(4)部分患者会出现解剖异常，最常见的为高髂棘，所以穿刺起来相对比较困难。这种方式治疗过程中，有部分患者会出现短暂性下肢痛麻的症状，可能是因为女性患者的体型比较小，椎间孔较为狭窄，在手术过程中会对神经根的出口根造成挤压，导致术后出口根支配区的麻木症状逐渐加重，临床上采用泼尼松龙、甲钴胺等药物治疗，症状得到有效缓解。如果患者椎间孔比较小，可以选用YESS技术。

本研究中，两组临床效果无显著差异。但在减少并发症和缓解患者疼痛程度上，PEID的应用价值更为显著，更具有临床应用优势，这也是目前PETD和PEID在治疗椎间盘突出症上逐渐普及，并取代传统手术治疗方式的主要原因。PETD治疗效果虽不如PEID，但是整体的临床效果也是非常理想。在透视次数和手术时间上，与PETD相比，PETD透视次数较少，手术时间较短，易于更好促进患者病情恢复。PETD虽然采用与微创方式治疗，临床价值显著，能够有效减少医源性的损伤，但同时也会存在并发症的发生。PETD共有1例术后症状复发，可能是因为术前患者病程非常长，神经根部长时间受压，减压之后，术后残余症状并不能在短时间内完全改善。椎间隙感染属于脊柱外科手术常见的一种并发症，严重程度较低，在传统开发手术中，该并发症的发生率在2%左右，在微创技术不断发展下，椎间隙感染率也在随之降低。手术操作、手术时间、器械消毒情况均于椎间隙感染有密切关系。虽然内镜技术损伤小，以无菌生理盐水为介质，有效减少了被环境中细菌感染的风险性，但是手术器械均为管腔类型，会出现消毒不彻底、病菌残留的现象，进而也会诱发感染，如果患者自身免疫力低，再加上手术的侵犯，会使病菌强制性的突破免疫屏障进而发生手术感染。此次研究中有PEID组1例发生椎间隙感染，原因在于患者为妇女，合并内科疾病。

本研究主要存在的不足：(1)所选取的患者样本较少，再加上后续随访资料和患者的资料不够完整，无法为临床提供有力的依据；(2)随访时间比较短，无法对PETD和PEID两种不同入路方式进行评估，很难确定具体入路方式的临床应用价值；(3)手术技术在选择上非常依赖与手术操作者的经验和技术水平，因此这一项无法合理控制的变量因素。因此在后续研究中，还需要采集大量的研究样本，对相关研究进行深入性的研究和分析，从而为临床提供更加丰富的参考依据。

综上，对老年LDH患者采用PETD和PEID两种不同入路方式进行治疗，均可以取得良好的治疗效果，但PEID在减少手术透视次数，缩短手术时间上更有优势。因此，在治疗疾病时，需要严格掌握其适应证，根据患者具体病情情况和手术操作者的多年经验来选取个性化的手术入路方式，以此来提高患者的临床效果，促进患者病情快速恢复。