微创通道下置钉椎间融合治疗老年单节段腰椎退行性疾病效果

黄家恺 申雄成 杨波 周鑫

(遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院)，贵州 遵义 563000)

腰椎退行性疾病(DDD)患者一般通过药物治疗、康复治疗等保守方式进行治疗可取得一定效果，部分患者在保守治疗下无法缓解症状或改善症状，需要进行手术治疗〔1〕。传统开放手术能重建DDD患者脊柱稳定性，有效缓解患者下肢放射痛、麻木乏力、腰痛、间歇性跛行等症状，具有一定的治疗效果〔2〕。但传统开放手术对腰椎局部结构具有破坏性，手术创伤性相对较大，无法满足部分患者的治疗需求〔3〕。微创手术逐渐应用于DDD手术治疗，可减小手术带来的副创伤。本研究在微创经椎间孔入路椎间融合术(MIS-TLIF)基础上改良，进行双侧关节突切除(必要时)、椎管减压、增加椎间植骨量提高椎间融合率〔4〕。本研究相较于MIS-TLIF的改良点是在微创通道下经通道置入双侧椎弓根螺钉，减少了术中C-臂透视次数，缩短射线暴露时间和整体手术时间，利于患者术后恢复〔5〕。本研究拟分析MIS-TLIF治疗老年单节段DDD患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集遵义市第一人民医院脊柱外科单节段DDD手术治疗临床病例60例，按入院次序依次将病例编号分为实验组(30例，序列号为奇数)、对照组(30例，序列号为偶数)，患者与家属均知情且自愿签署同意书。实验组男15例，女15例；年龄61～83岁，平均(71.57±4.32)岁；病程1～7年，平均(4.21±0.41)年；疾病类型：腰椎滑脱症4例，腰椎管狭窄症19例，腰椎间盘突出7例。对照组男13例，女17例；年龄63～82岁，平均(71.18±4.07)岁；病程1～7年，平均(4.10±0.43)年；疾病类型：腰椎滑脱症3例，腰椎管狭窄症18例，腰椎间盘突出症9例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。纳入标准：①符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》〔6〕中DDD诊断标准，包括Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出等；②根据患者X线、CT、磁共振成像确诊为DDD；③单节段DDD；④年龄>60岁；⑤3个月以上保守治疗无效。排除标准：①合并脊柱肿瘤、脊柱炎症性疾病等；②合并骨质疏松或骨代谢疾病；③心肺功能障碍；④脊柱外伤史、手术史者；⑤其他骨骼肌肉系统性疾病。

1.2方法 实验组采用MIS-TLIF治疗，对照组采用传统开放手术治疗。(1)MIS-TLIF治疗：全麻，取俯卧位，腹部悬空，C臂机定位病变节段，于双侧椎弓根处做标记，标志处行一切口(约3 cm)，切开皮肤、皮下、筋膜。定位导针经多裂肌插入，顺导针逐级放置导管，软组织钝性剥离，扩张器置入并撑开，建立工作通道。连接冷光源，上下关节突暴露，做好椎弓根钉孔道，切除上下关节突，部分椎板、黄韧带以枪钳咬除，打开侧隐窝，显露神经根、硬脊膜外侧。松解神经根，探查神经根受压程度，顺神经根扩大松解，保护硬脊膜囊、神经根，暴露椎间盘，纤维环切开，摘除髓核，神经根及椎管彻底减压，上下椎板终板软骨刮除(根据患者具体病情决定行单侧/双侧减压)。冲洗、试模后选择适合Cage，Cage中植入先前咬除的骨块，椎间隙填入部分骨碎块并用刮匙压紧，植入 Cage，在通道下植入本侧2枚椎弓根螺钉。对侧相应节段椎弓根体表投影做一切口(约3 cm)，程度化植入2枚椎弓根螺钉，C臂机透视椎弓根螺钉、融合器位置满意后，短节段连接棒折弯成腰椎生理曲度，螺帽拧入，加压固定，螺帽拧紧；置引流管，缝合。(2)传统开放手术治疗：全身麻醉，俯卧位，C臂定位手术节段，腰背部正中做一8.0 cm手术切口，皮下软组织逐层切开，剥开椎旁组织，使关节突、椎板充分暴露，程序化植入4枚椎弓根螺钉，切除关节突关节内侧缘及部分椎板，进行神经根探查及减压，暴露椎间盘，纤维环切开，摘除髓核，神经根及椎管彻底减压，上下椎板终板软骨刮除，冲洗，试模后选择适合Cage，Cage中植入先前咬除的骨块，椎间隙填入部分骨碎块并用刮匙压紧，植入 Cage，选取长度合适的连接棒折弯成腰椎生理曲度,螺帽拧入，加压固定，螺帽拧紧。置引流管，缝合。

1.3评价指标 (1)手术情况：统计患者术中出血量、手术时间、术区引流量，术后记录患者住院时间。(2)椎间融合情况：术后规律复查影像学检查，记录患者融合时间，术后12个月计算两组椎间融合率。融合评估方法：X射线片检查显示植骨间隙全部被骨小梁所填充评估为植骨融合；植骨间隙有透光线评估为植骨不融合。(3)腰椎术后功能改善效果：术后6个月，使用日本骨科协会(JOA)评估治疗〔7〕分数评估，JOA包括主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能，总评分0～29分，分数越低表明功能障碍越明显。治疗后评分改善率=〔(治疗后评分-治疗前评分)/满分29分-治疗前评分〕×100%；治愈：改善率100%，显效：改善率60%～99%；有效：改善率25%～59%，无效：改善率<25%。(4)腰背术区疼痛程度：术后第3、10、30天采用视觉模拟评分(VAS)〔8〕评定腰背术区疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧痛，评分越高表示疼痛程度越高；(5)不良事件：统计患者术中、围术期神经根损伤、感染等情况，术后随访6个月，统计患者螺钉松动或断裂情况。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、秩和检验及t检验。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 实验组术中出血量、术区引流量小于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.2两组腰背术区疼痛程度比较 与术后第3天比较，术后第10、30天两组术区VAS均逐渐下降，术后第3、10、30天，实验组术区VAS低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组腰背术区疼痛程度比较分,n=30)

2.3两组腰椎术后功能改善效果比较 术后6个月，实验组JOA评分〔(22.93±3.16)分〕高于对照组〔(19.53±2.46)分〕，差异有统计学意义(P<0.05),且实验组腰椎术后功能改善效果〔治愈17例(56.67%)、显效7例(23.33%)、有效6例(20.00%)、无效0例〕高于对照组〔治愈8例(26.67%)、显效11例(36.67%)、有效11例(36.67%)、无效0例〕，差异有统计学意义(Z=2.217，P=0.027)。

2.4两组椎间植骨量与融合情况 实验组融合时间〔(20.87±4.02)w〕短于对照组〔(26.83±5.91)w〕，差异有统计学意义(t=4.572，P<0.001)。实验组大概融合需20 w，对照组融合需27 w。术后12个月，实验组椎间融合率〔100.00%(30/30)〕与对照组〔96.67%(29/30)〕比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)。

2.5不良事件 两组术中均未出现神经根损伤等情况，两组围术期均未出现感染，术后随访6个月，两组均未出现螺钉松动或断裂情况。

3 讨 论

DDD患者需根据患者实际临床症状，选择具体的手术治疗方式〔9，10〕。传统手术需要对椎旁肌肉等软组织进行广泛剥离，造成的手术创伤较大，易造成患者术后腰背疼痛反复发作〔11〕。MIS-TLIF使用尽量微创的手术方式达到椎管减压、神经根松解、植骨融合等手术目的〔12〕。MIS-TLIF通过小切口、肌肉间隙通道扩张进行手术，充分保护了椎旁肌肉组织，避免广泛软组织的剥离和长时间牵拉，相较于传统手术，MIS-TLIF减小了手术创伤，利于患者恢复〔13〕。但由于经皮椎弓根螺钉的置入，术中需要C-臂反复透视，增加了术者及患者的射线暴露时间，同时延长了手术时间〔14〕；单侧关节突关节切除的骨量相对较少，由此椎间植骨量相对较少，可能降低椎间融合率。本研究在MIS-TLIF手术操作基础上，建立微创通道，优化了置钉方式，能减少术中C-臂透视次数及手术时间，根据患者具体病情决定是否行双侧关节突关节切除、增加椎间植骨量提高椎间融合率，带来多重积极作用〔15〕。本研究结果说明，MIS-TLIF治疗老年单节段DDD手术创伤较低，能更快促进患者病情恢复。微创通道下置钉椎间融合治疗在MIS-TLIF手术操作基础上，优化减压范围，双侧减压增加切除的骨量，能增加植骨量，利于促进椎间融合〔16〕。本研究结果表明，MIS-TLIF治疗老年单节段DDD虽然不能增加远期椎间融合率，但能缩短融合时间，考虑可能与微创手术节段周围重要的软组织损伤较小有关。MIS-TLIF是在肌间隙逐渐撑开，避免软组织广泛剥离、过度牵拉或长时间牵拉，减轻术后腰背痛程度〔17〕。同时，逐级撑开的方式不明显改变肌纤维排列顺序，软组织、椎旁肌生理功能没有被破坏，减轻术后疼痛，利于术后恢复〔18〕。本研究结果说明，MIS-TLIF治疗老年单节段DDD减轻疼痛、功能障碍，利于恢复。另外，说明MIS-TLIF治疗老年单节段DDD不增加不良事件，安全性较高。

综上，MIS-TLIF治疗老年单节段DDD与传统腰椎开放手术相比，具有出血量少、术区疼痛程度轻、术后恢复快、疗效好等优点。