老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后短期发生冠状动脉夹层的影响因素

黄刚 秦娟 周世恒 杨瀚晅 张永红

(遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000)

急性非ST段抬高心肌梗死是临床常发的心脑血管疾病，致死率居高不下，严重威胁患者生命安全。经皮冠状动脉介入(PCI)具有操作简便、创伤较小和术后康复较快等优势，已成为治疗老年急性非ST段抬高心肌梗死的首选方案，且能取得较好的治疗效果〔1〕。但PCI后短期内冠状动脉夹层情况的出现成为制约PCI治疗效果的重要因素，增加患者猝死风险，不利于患者预后〔2〕。本研究拟分析老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后短期发生冠状动脉夹层的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年1月至2020年12月遂宁市中心医院收治的85例老年急性非ST段抬高心肌梗死PCI后短期发生冠状动脉夹层患者的临床资料，将其纳入发生组；另外收集同期收治的85例老年急性非ST段抬高心肌梗死PCI后短期未发生冠状动脉夹层患者的临床资料，将其纳入未发生组。纳入标准：符合《内科学》(第8版)〔3〕中急性非ST段抬高心肌梗死诊断标准且经心电图确诊；首次实施PCI手术，术后长期实施冠心病二级预防用药方案；临床资料完整。排除标准：肝肾器质性疾病；合并传染性及感染性疾病；免疫功能障碍；血管栓塞；PCI后残余狭窄≥20%；合并先天性心脏病、肺源性心脏病、结缔组织疾病。

1.2冠状动脉夹层诊断 PCI后3个月内经冠脉造影发现冠状动脉管腔不规则且伴节段性增宽，管腔内有随血流摆动的血管内膜撕裂片及内膜分离产生的薄、透亮且平行于管腔或呈螺旋形的线状影，线状影两侧被造影剂充盈，真腔受压变窄或无变化，假腔内造影剂可排空延迟或滞留。

1.3基线资料调查 查阅病案明确患者性别、吸烟史、酗酒史、肥胖、合并2型糖尿病、合并高血压、合并高脂血症、急诊PCI、年龄、病变血管数。

1.4实验室指标检测方法 患者均在入院后PCI前抽取空腹外周静脉血10 ml，3 500 r/min、10 cm离心半径离心10 min后分离出上层血清待检。使用厦门市波生生物技术有限公司提供的试剂盒，以胶体金法测定肌钙蛋白I峰值；使用上海康朗生物科技有限公司提供的试剂盒，以干式免疫荧光法检测氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)水平；使用全自动血液分析仪(日本SYSMEX公司，型号：XT-18001)检测红细胞宽度；使用美国R&D公司提供的试剂盒，以酶联免疫吸附试验检测Ⅲ型前胶原氨基端肽(PⅢNP)水平，以放射免疫法检测Ⅲ型前胶原(PCⅢ)水平；使用江西英大生物技术有限公司提供的试剂盒，以过氧化物酶法测定小而密低密度脂蛋白水平；选择美国R&D公司的试剂盒，以免疫比浊法测定超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1PCI后短期发生与未发生冠状动脉夹层老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者基线资料比较 发生组急诊PCI、病变血管数、NT-proBNP水平、PⅢNP水平、PCⅢ水平、小而密低密度脂蛋白水平、hs-CRP水平与未发生组差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

表1 两组基线资料比较〔n(%)〕

2.2老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后短期发生冠状动脉夹层的影响因素 将基线资料分析结果得到可能作为影响因素二分类变量作为自变量，并进行变量说明与赋值，其中急诊PCI：1=是，0=否。将PCI后短期发生冠状动脉夹层情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经二元回归分析后将2.1中比较结果P放宽至<0.1，纳入符合条件的因素，建立多元Logistic回归模型，结果显示，急诊PCI、病变血管数多、NT-proBNP水平高、PⅢNP水平高、PCⅢ水平高、小而密低密度脂蛋白水平高、hs-CRP水平高是老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后短期发生冠状动脉夹层的影响因素(OR>1，P<0.05，P<0.001)。见表2。

表2 老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后短期发生冠状动脉夹层的Logistic回归分析

3 讨 论

冠状动脉夹层是一种急性冠状动脉事件，是心肌梗死患者PCI术后较为严重的并发症，会明显增加患者中期和远期不良心血管事件风险，增加患者再住院率及病死率〔4，5〕。因此，明确引发老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后冠状动脉夹层的因素，并采取措施予以规避，对改善患者预后至关重要。本研究经Logistic回归分析显示，急诊PCI、病变血管数多、NT-proBNP水平高、PⅢNP水平高、PCⅢ水平高、小而密低密度脂蛋白水平高、hs-CRP水平高是老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后短期发生冠状动脉夹层的影响因素。分析其原因，①需要急诊PCI的患者往往病情严重，且急诊PCI下缺乏足够的临床资料分析，无法有效排除或纠正患者自身存在的冠心病危险因素，不可避免对冠状动脉壁造成损伤，增加术后冠状动脉夹层发生风险〔6，7〕。针对急性PCI患者，实施多学科协作的方式尽可能全面评估患者情况，排除及纠正患者自身存在的冠心病危险因素，以期降低PCI后冠状动脉夹层发生风险。②病变血管数越多的患者冠脉病变波及范围更广，病情更为复杂，治疗难度更大，会加大术后冠脉夹层发生风险〔8〕。针对该种情况，要在术前明确患者病变血管数，全面评估患者PCI风险。当冠状动脉出现3支及以上弥漫性病变后建议实施冠状动脉旁路移植术来降低冠状动脉夹层发生率。③NT-proBNP是心肌缺血重要标志物，是机体内BNP信号通路生物学活性的高效反应指标，随着患者心室容积扩张及压力超负荷，血清NT-proBNP指标显著提升，不断增加左房压力，引起冠状动脉血管微循环损伤，进而增加球囊导管扩张纵向撕裂的风险，增加术后冠状动脉夹层风险〔9，10〕。针对该种情况，要在术前明确患者血清NT-proBNP水平，并采取有效措施予以纠正。④大量研究指出，心肌纤维发育不良会导致梗死部位大量心肌细胞缺血性坏死，局部出现大量纤维组织增生，心肌会出现不同程度纤维化，促使冠状动脉梗死和局部缺血缺氧病变，增加术后冠状动脉夹层发生风险〔11，12〕。PⅢNP是Ⅲ型胶原合成过程中生成物，目前已被证实是可反映心肌纤维化的重要血清学指标，其水平异常升高，提示患者心肌纤维化程度越重，PCI后冠状动脉夹层发生风险越高〔13〕。PCⅢ也是评估心肌纤维化的重要指标，其中PCⅢ是Ⅲ型胶原前体，血清PCⅢ水平和组织纤维化严重度呈正比，血清PCⅢ水平越高，患者心肌纤维化程度越重，PCI后冠状动脉夹层发生风险越高〔14〕。针对该种情况，要定期测定患者血清PⅢNP、PCⅢ水平，及时进行溶栓及抗凝治疗，减弱心肌纤维化程度，降低PCI后冠状动脉夹层发生率。⑤小而密低密度脂蛋白内含的糖化载脂B与冠状动脉壁中的蛋白多糖亲和力较高，可引起冠脉血管内皮功能障碍，产生血栓素A2及纤溶酶原激活剂抑制物-1，加速动脉粥样硬化进程〔15，16〕。小而密低密度脂蛋白水平越高，PCI术后冠脉血管发生动脉粥样硬化风险越高，大大增加冠状动脉夹层发生率。针对该种情况，要在术前明确患者小而密低密度脂蛋白水平，采取有效措施控制其表达量，以此来降低PCI后冠状动脉夹层发生率。⑥hs-CRP是机体炎症反应的主要标志物，hs-CRP高水平可引发慢性血管炎症反应，不仅会加速血管动脉粥样硬化进程，还会损伤血管内皮从而导致血管重构，促使血管平滑肌过度增殖和迁移，增加PCI术后冠状动脉夹层发生风险〔17，18〕。针对该种情况，要采取有效措施纠正患者机体炎症状态，降低PCI后冠状动脉夹层发生风险。

综上，急诊PCI、病变血管数多、NT-proBNP水平高、PⅢNP水平高、PCⅢ水平高、小而密低密度脂蛋白水平高、hs-CRP水平高是老年急性非ST段抬高型心肌梗死患者PCI后短期发生冠状动脉夹层的影响因素。