如何诊断接触性口腔黏膜过敏

金建秋

作者单位：100730 北京，北京医院口腔科，国家老年医学中心，中国医学科学院老年医学研究院

包括口腔黏膜在内的多种过敏原经常暴露在口腔中。然而，口腔接触性病变并不常见，因为口腔黏膜对刺激和过敏原具有相对抵抗力，这是由于解剖和生理因素造成的，例如有利于吸收和防止长期接触过敏原的高血管化，低浓度的朗格汉斯细胞和T淋巴细胞，以及刺激物和过敏原的稀释。唾液也缓冲碱性化合物，当物质与口腔黏膜接触引起的反应由免疫机制介导时，它可被同化为过敏性的接触性皮炎，出现过敏性接触反应。

1 口腔接触性过敏症

口腔接触性过敏症(oral contact allergies，OCA)不存在单一的病理学或特定的临床表现，其症状和体征范围广泛；常见的基本病变包括：红斑、水肿、脱皮、水疱形成和溃疡、白斑样病变和苔藓样反应。临床症状通常不如主观症状明显，患者通常会经历严重的功能问题，尽管只有轻微的黏膜改变。临床没有明显病变的患者可能会有烧灼感或感觉异常，而其他患者可能会因苔藓样变或口腔溃疡而疼痛。

其中一些已经确定了过敏源，并且清楚地证明与已知过敏物质的关系。迟发性超敏反应可能是相关的病因之一。过敏性接触性口炎是由不同物质引起的接触性过敏反应，可引起整个口腔黏膜的炎症。病变表现为红斑、水肿、水疱、大疱、糜烂和溃疡。口腔调味品、防腐剂和牙科材料是常见的过敏原。过敏性接触性唇炎是一种唇部浅表炎症，可单独发生，也可与口腔炎或口周湿疹有关。通常由化妆品和卫生用品引起的。

2 地图舌

此病是一种出现在舌背表面的良性疾病，表现为舌苔剥脱，周围呈黄白色或灰白色，有时边界不清。这种疾病的特点是经常变化，在一个区域恢复，又在其他区域出现，因此，它也被称为移走性舌炎。过敏被认为是地图舌的一个主要病因，而硫酸镍是斑贴试验中发现的最常见物质。

3 口腔苔藓样变

口腔苔藓样变(oral lichenoid reactions，OLR)与口腔扁平苔藓(oral lichen planus，OLP)临床和组织学类似，通常难以区分。与OLP的特发性不同，OLR通常与已知的可识别的刺激因素有关。OLR的表现与OLP相同，可以是网状斑块、丘疹、糜烂或溃疡。OLR的病因可能是很多物质的迟发性超敏反应的临床结果，包括抗疟药、口服降糖药、抗高血压药和非甾体抗炎药，以及牙科治疗中使用的丙烯酸树脂和金属。由于汞的释放，牙科汞合金一直是诱发OLR最重要的牙科材料。

4 灼口综合征

灼口综合征(burning mouth syndrome，BMS)是一种复杂的疾病，其特征是口腔黏膜有烧灼感，而没有任何可见的病变。这种情况由多因素引起，可能与周围和中枢神经病变有关，还包括接触过敏原，如牙科材料和合金、化妆品中的过敏性食品、防腐剂。

5 牙科材料

牙科产品可能会对牙科从业者造成急性或慢性问题，出现职业暴露。主要涉及接触过敏的金属牙科合金有硫酸镍、铬、汞、钯和金。其他常用于牙科修复的材料包括填充物、桥和牙冠，包括(甲基)丙烯酸酯、复合树脂和乙烯胺。汞被保存在汞合金中，汞合金是一种牙科合金，用于修复牙齿已有100多年的历史。在正常的口腔活动(如进食、饮水或咀嚼)过程中，汞会以溶解在唾液中的蒸汽或盐的形式释放，释放量与修复过程中的汞量成正比。汞合金的其他成分包括银、锡、铜和微量其他金属，如锌。因此，汞合金可在局部引起舌头和口腔黏膜损伤，如OLR。这种修复体中所含的游离汞可引起过敏反应。

镍是接触性皮炎中最重要的金属之一，在日常生活中的应用非常广泛。牙科常用的含镍合金释放的镍离子可能诱发OCA。一项研究中，在接受过口腔接触性病变牙科治疗的患者中，硫酸镍是主要的相关金属。相反，在一项涉及30项研究的Meta分析中，使用含镍合金进行正畸治疗对镍过敏没有显著影响。

金是另一种广泛用于牙科、能引起接触超敏反应的金属。它主要用于修复后牙，因为在该部位，强度比美学更重要，它是继镍之后最常见的过敏原。

钯对生物系统也具有毒性和过敏作用。对钯过敏几乎总是发生在对镍敏感的人身上。钯致敏患者与口腔假牙有关，出现口干和金属味。钯过敏的镶牙患者可进行自我检查。

树脂基牙科材料是合成树脂。更准确地说，它们是基于聚甲基丙烯酸甲酯的自固化丙烯酸树脂。这种用于填充或修复的牙科材料可能会导致OCA。患者主要表现为皮肤问题、口腔溃疡和口腔烧灼感。已经发现甲基丙烯酸甲酯在牙科使用中对患者和牙科人员的潜在毒性，并且在体外可以评估这种牙科材料的细胞毒性。可观察到的反应有哮喘症状、局部神经症状、刺激性和局部皮肤反应。这种类型的接触性变态反应在患者的发生率较低，通常只有病例报告。

6 调味剂和防腐剂

虽然许多研究调查了金属和牙科材料在OCA患者中的作用，但鲜有研究涉及调味剂和防腐剂。OCA涉及的调味剂通常用于食品、护肤品和口腔卫生产品，如牙膏和漱口液。最容易引起过敏的调味品是香水混合物，丁香酚也会作为单一过敏原。秘鲁香脂和肉桂产品也会引起口腔过敏反应。然而，OCA对肉桂醛的真实发病率尚不清楚。这种口腔接触性过敏是一种罕见的疾病，也称为肉桂接触性口炎。其他调味物质，如薄荷醇或薄荷精油，会引起口腔接触反应。口腔炎和唇炎有时会伴有味觉丧失，可能与八角油和用作调味剂的茴香脑有关。蜂胶也可用作含片、溶液或喷雾剂、牙膏和漱口水，可引起口腔炎、唇炎和溃疡。它还可能导致音乐家和弦乐器制造者职业性接触过敏。

防腐剂中三种主要的没食子酸是辛基、丙基和十二烷基，它们主要造成口腔炎，由于摄入没食子酸含有食物(如面包制品)和使用化妆品出现，特别是口红。另一种可能引起OCA的防腐剂是苯甲酸。

7 如何诊断

患者的个人病史有助于进行诊断，必要时需要做病理检查。在急性和慢性OCA中，当无法确定物质的直接原因时，斑贴试验可以在诊断中发挥关键作用。然而，斑贴试验可能有几个陷阱。事实上，作为半抗原存在的金属离子，尤其是口腔黏膜和斑贴试验标准制剂中金属离子浓度的差异，以及培养基pH值的差异，可能会导致假阳性/阴性反应或非特异性刺激反应。斑贴试验的另一个局限性，是难以评估牙科材料中所含半抗原的临床相关性，只有去除牙科材料或避免使用其他接触剂以及疾病改善，才能证明半抗原的相关性。综上所述，多样的临床表现、材料和致敏原、斑贴试验结果难以解释，斑贴试验阳性半抗原的临床相关性评估是导致OCA诊断和治疗困难的主要因素，这需要进行跨学科联合诊治。