胃癌化疗病人主要照顾者心理一致感在照顾压力与积极感受间的效应分析

王 双，王 蓓，朱琰琰

1.河南省人民医院，河南 450000；2.河南省护理医学重点实验室；3.郑州大学人民医院

胃癌是临床高发的一种消化道恶性肿瘤[1]，预后 相对较差。部分中晚期胃癌病人需要通过化疗控制和改善病情，以延长生存期。但化疗过程中病人会出现一系列不良反应，生活自理能力、心理情绪及生活质量遭受较大影响[2]，故胃癌病人化疗期间多需要家属的长期照顾。胃癌主要照顾者是指与胃癌病人有亲属关系的家庭成员，承担着病人治疗期间主要照顾任务，其不仅需要满足病人日常生活和医疗康复等方面的照护需求，还需要为病人提供心理及情感支持。照顾者在病人肿瘤治疗期间承受着较大的心理、时间及经济压力，严重影响了照顾者身心健康和生活质量[3]。但照顾过程也可以为照顾者带来成长与益处。根据照顾感受的双因素模型[4]，照顾病人的过程会产生积极影响，并与消极影响彼此独立。有研究者基于积极心理学视角提出护理过程的积极感受(positive aspects)概念，其被定义为照顾者从照顾过程以及与病人的关系中所获得的个人成就感、满足感及个人成长[5]。积极感受对照顾者的身心健康起着至关重要的作用，能够帮助照顾者更好地适应病人的疾病[6]，增加他们的幸福感[7]，促进照顾者采取积极的应对策略[8]等。已有研究显示，在照顾癌症病人的过程中照顾者承受着较高的照顾压力[9]，而癌症照顾者所体验到的照顾压力与其积极感受呈负相关[7,10]。根据Antonovsky[11]的健康益处理论，一些保护性的心理特质可降低照顾过程给照顾者带来的负面影响，心理一致感(sense of coherence)是其中的核心特质。心理一致感由可理解性（认知成分）、可管理性（工具成分）和有意义性（动机成分）组成，是个体内部稳定的心理倾向及心理保护机制[11]。作为支持健康益处理论的证据，心理一致感能够缓解照顾压力给照顾者带来的一系列消极影响，如负性情绪、心理困扰等[12-13]。此外，作为一种个体特质，心理一致感赋予个体将其所处的压力情景认为是可理解的、有意义的，并能够利用资源进行有效应对的能力[11]。具有较高心理一致感的照顾者更倾向于感知照顾过程所带来的健康益处等积极方面[14]。因此，高心理一致感作为照顾者内部的保护因子，可能缓冲照顾压力对其积极感受的不利影响。本研究对胃癌化疗病人主要照顾者在化疗期间的积极感受状况进行4 个阶段（化疗前1 d、化疗中期、化疗结束及化疗结束后3 个月）的追踪调查，并检测照顾压力及心理一致感对照顾者积极感受的影响机制，旨在探讨胃癌化疗病人主要照顾者的积极感受在化疗期间的变化情况以及影响因素，为开展癌症照顾者积极感受的心理干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽取河南省人民医院2020 年2月—2021 年5 月收治的胃癌化疗病人主要照顾者为研究对象。病人纳入标准：①经临床、病理学或细胞学诊断确诊为胃癌；②至少有1 名固定照顾者；③接受化疗。病人排除标准：既往有精神障碍。病人主要照顾者纳入标准：①承担病人的主要照顾任务；②年龄≥18岁；③平均每天照顾病人时间≥4 h；④有基本的交流沟通能力；⑤能够理解量表内容；⑥自愿参与本研究。病人主要照顾者排除标准：①存在精神疾患；②同时参与其他研究。对纳入的病人照顾者，由研究者向其介绍研究目的、参与方式及周期并签署知情同意书。

1.2 调查工具 ①一般情况调查表：由研究者参照相关研究自行设计，包括病人的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、临床病理分期、病理类型、化疗方案等；病人照顾者的年龄、宗教信仰、性别、婚姻状况、职业状况、是否患慢性疾病、文化程度、家庭人均月收入、每天照顾病人的时间、与病人的关系、其他协助的照顾者人数、目前居住状况等。②照顾者反应评估量表(Caregiver Reaction Assessment，CRA)：该 量 表 由Given 等[15]编制，邓本敏[16]对其进行汉化调适。CRA 包含4 个因子，共21 个条目，其中，健康与时间负荷（7 个条目）、经济负荷（3 个条目）、缺乏家庭支持（5 个条目）为消极因子，自尊（6 个条目）为积极因子。量表条目采用Likert 5级评分，1 分代表“非常不同意”，2 分代表“不同意”，3分代表“既不同意也不反对”，4 分代表“同意”，5 分代表“非常同意”。为使总负担具有可比性，参照以往研究[17]，对自尊因子进行反向计分，总分21～105 分，得分越高表示照顾者的照顾压力越重。本研究初次调查数据显示，量表总体Cronbach's α 系数为0.901，各因子Cronbach's α 系数为0.834～0.862。③心理一致感量表(Sense of Coherence-13，SOC-13)：该量表由Antonovsky[11]编制，包蕾萍等[18]对其进行汉化、修订。SOC-13 包含可理解感（5 个条目）、可控制感（4 个条目）和意义感（4个条目）3 个因子，共13 个条目。量表条目采用1～7 级评分，各级评分标准对应的汉语表述随条目不同有所区别，总分13～91 分，量表总分越高表示照顾者心理一致感水平越高。本研究初次调查数据显示，量表总体Cronbach's α 系数为0.897，各因子Cronbach's α 系数为0.805～0.863。④照顾者积极感受量表(Positive Aspects of Caregiving，PAC)：该量表由Tarlow 等[19]编制，张睿等[20]对其进行汉化调适。PAC 包含自我肯定（5 个条目）及生活展望（4 个条目）2 个因子，共9 个条目。量表条目采用Likert 5 级评分，1 分代表“非常不同意”，2 分代表“有些不同意”，3 分代表“中立态度”，4分代表“有些同意”，5 分代表“非常同意”，总分9～45分，得分越高表示病人照顾者体验到的积极感受越高。本研究初次调查数据显示，量表总体Cronbach's α 系数为0.887，2 个因子Cronbach's α 系数为0.815 和0847。

1.3 调查方法 选取胃癌病人化疗前1 d、化疗中期、化疗结束及化疗结束后3 个月4 个时间点对其主要照顾者进行问卷调查。化疗前1 d，研究者本人及助手在门诊、病房进行调查，并现场回收问卷；化疗中期、化疗结束及化疗结束后3 个月根据病人照顾者情况综合采用门诊、电话以及邮寄问卷等方式进行调查。调查前获得病人照顾者知情同意，随后采用统一指导语向病人照顾者介绍本次调查目的及保密原则。调查期间若病人或其照顾者中途退出，数据做失访处理。调查完成后由研究者及其助手对问卷进行审查，对于问卷有疑问的部分，由研究者本人通过电话随访进行确认。最初确定样本量为255 人。其中，在病人化疗前1 d 共采集251 人有效数据，在化疗中期随访时脱落9 人，在化疗结束后随访时脱落11 人，在化疗结束后3 个月随访时脱落17 人。因此，本研究随访期间共脱落37 人，最终214 人完成研究。数据脱落的原因中，拒绝继续参加34 人，因联系方式变更等失去联系3 人。脱落病人及其照顾者与完成研究的病人及其照顾者人口学资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.4 统计学方法 采用Excel 双人核对、录入数据，由另外2 名助手进行数据核对，避免差错。采用SPSS 26.0 进行数据分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，定性资料采用频数及百分比（%）进行描述。变量随时间的变化采用重复测量方差分析检验，不同时间点的两两比较采用最小显著差异法(LSD)进行。采用广义估计方程计算4 个时间点病人照顾者积极感受的影响因素，以避免重复测量时变量间存在的自相关性问题。采用Hayes 等[21]的PROCESS 3.4 插件进行调节效应分析，以确定心理一致感在照顾压力影响积极感受中的保护作用，采用非参数百分位Bootstrap 进行调节效应的显著性检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 胃癌化疗病人及其主要照顾者的人口学资料

2.1.1 胃癌化疗病人人口学资料 214 例病人中，男158 例（73.8%）；年龄(63.80±11.82)岁；在婚者207 例（96.7%）；初中及以下69 例（32.2%），高中或中专82例（38.3%），专科及以上63 例（29.4%）；临床病理分期为Ⅱ期60 例（28.0%），Ⅲ期120 例（56.1%），Ⅳ期34 例（15.9%）；病理类型为腺癌174 例（81.3%），腺鳞癌16例（7.5%），其他（包括鳞癌、类癌、未分化癌）24 例（11.2%）；化 疗 方 案 为mFOLFOX6 方 案84 例（39.3%），卡培他滨+奥沙利铂31 例（14.5%），顺铂+卡培他滨54 例（25.2%），卡培他滨30 例（14.0%），替吉奥15 例（7.0%）。

2.1.2 胃癌化疗病人主要照顾者的人口学资料 214名病人照顾者中，男92 人（43.0%）；年龄(48.16±14.84)岁；有宗教信仰43 人（20.1%）；初中及以下28 人（13.1%），高中或中专79 人（36.9%），专科及以上107人（50.0%）；没有慢性疾病者151 人（70.6%）；在职者142 人（66.4%）；在婚者207 人（96.7%）；家庭人均月收入≤3 000 元61 人（28.5%），3 001～6 000 元119 人（55.6%），≥6 001 元34 人（15.9%）；病人配偶84 人（39.3%），父母6 人（2.8%），子女98 人（45.8%），其他26 人（12.1%）；每天照顾时间≤4 h 者55 人（25.7%），5～12 h 者132 人（61.7%），≥13 h 者27 人（12.6%）；无协助照顾者28 人（13.1%），1 名协助照顾者126 人（58.9%），≥2 名协助照顾者60 人（28.0%）；与病人同住者151 人（70.6%）。

2.2 胃癌化疗病人主要照顾者4 个时间点照顾压力得分、心理一致感得分及积极感受得分的比较 胃癌化疗病人主要照顾者4 个时间点照顾压力得分差异有统计学意义(P＜0.001)，呈先上升后下降趋势，其中化疗中期得分最高，显著高于其他3 个时间点(P＜0.05)；化疗结束后3 个月得分最低，显著低于其他3 个时间点(P＜0.05)。胃癌化疗病人主要照顾者4 个时间点积极感受得分差异有统计学意义(P＜0.001)，呈先下降后上升趋势，其中在化疗中期得分最低，显著低于其他3个时间点(P＜0.05)；化疗结束后3 个月得分最高，显著高于其他3 个时间点(P＜0.05)。胃癌化疗病人主要照顾者4个时间点心理一致感得分差异无统计学意义(P=0.197)。详见表1。

表1 胃癌化疗病人主要照顾者4 个时间点照顾压力得分、心理一致感得分及积极感受得分的比较（±s） 单位：分

表1 胃癌化疗病人主要照顾者4 个时间点照顾压力得分、心理一致感得分及积极感受得分的比较（±s） 单位：分

与同组化疗前1 d 比较，① P＜0.05；与同组化疗中期比较，② P＜0.05；与同组化疗结束比较，③ P＜0.05。

项目照顾压力得分心理一致感得分积极感受得分人数214 214 214化疗前1 d 57.14±11.45 58.79±11.84 29.38±8.17化疗中期61.93±12.22①58.65±11.25 26.93±8.42①化疗结束59.34±11.87②58.79±11.64 30.55±8.80②化疗结束后3 个月54.41±12.22①②③57.46±11.90 32.61±8.20①②③F 值18.868 1.563 34.779 P＜0.001 0.197＜0.001

2.3 不同特征胃癌化疗病人照顾者积极感受的重复方差分析 以特征为组间变量，以测量时间为组内变量进行多元重复测量方差分析，结果显示，性别特征的组内（F=56.085,P＜0.001)和组间（F=4 330.322,P＜0.001）主效应显著，交互作用不显著（F=0.487,P=0.486）；宗 教 信 仰 特 征 的 组 内（F=22.443,P＜0.001）和组间（F=3 124.601,P＜0.001）主效应显著，交互作用不显著（F=0.439,P=0.725)；是否患慢性疾病特征的组内(F=30.265,P＜0.001)和组间（F=3 568.588,P＜0.001)主效应显著，交互作用不显著（F=0.343,P=0.794）；年龄特征的组内主效应（F=34.964,P＜0.001）、组 间 主 效 应(F=4 425.484,P＜0.001)及交互作用(F=2.847,P=0.010)均显著，简单效应分析显示，在＜40 岁年龄组，化疗中期与其他3 个时间点比较，积极感受得分最低（P＜0.05）；化疗结束后3 个月与其他3 个时间点比较，得分最高（P＜0.05）；化疗前1 d 和化疗结束积极感受得分差异无统计学意义（P=1.000）。在40～50 岁年龄组，化疗前1 d 和化疗中期积极感受得分差异无统计学意义（P=0.246）；化疗结束和化疗结束后3 个月积极感受得分差异无统计学意义（P=1.000）；化疗结束和化疗结束后3 个月积极感受得分均大于化疗前1 d 和化疗中期（均P＜0.05）。在＞50 岁年龄组，化疗中期与其他3 个时间点比较，积极感受得分最低(P＜0.05)；化疗结束后3 个月与其他3 个时间点比较，积极感受得分最高(P＜0.05)；化疗前1 d 和化疗结束积极感受得分差异无统计学意义（P=1.000）。其他特征变量的组间、组内主效应及交互作用均不显著(均P＞0.05)。不同性别、年龄、宗教信仰、是否患慢性疾病胃癌化疗病人照顾者积极感受得分比较见表2。

表2 不同特征胃癌化疗病人照顾者积极感受得分比较（±s） 单位：分

表2 不同特征胃癌化疗病人照顾者积极感受得分比较（±s） 单位：分

项目性别分类男女人数92 122年龄t 值P＜40 岁40～50 岁＞50 岁F 值64 74 76宗教信仰P无有171 43 t 值是否患慢性疾病P无1 种及以上t 值P 151 63化疗前1 d 28.02±8.23 30.41±8.00-2.136 0.034 27.77±8.69 28.20±7.72 31.89±7.62 5.882 0.003 28.78±8.12 31.77±8.01-2.160 0.032 30.52±7.65 26.65±8.77 3.231 0.001化疗中期25.07±8.46 28.34±8.14-2.861 0.005 25.09±9.01 26.45±8.56 28.95±7.39 3.932 0.021 26.09±8.31 30.26±8.12-2.950 0.004 28.02±7.78 24.32±9.34 2.986 0.003化疗结束28.89±8.39 31.80±8.93-2.424 0.016 27.39±9.57 32.24±8.12 31.57±8.15 6.299 0.002 29.64±8.81 34.19±7.84-3.090 0.002 31.35±8.45 28.63±9.37 2.074 0.039化疗结束后3 个月30.72±7.38 34.04±8.51-2.991 0.003 30.45±8.62 33.41±7.99 33.66±7.79 3.253 0.041 31.84±7.92 35.70±8.62-2.806 0.005 33.57±7.77 30.32±8.79 2.684 0.008

2.4 照顾压力、心理一致感对积极感受影响的广义估计方程 以胃癌化疗病人主要照顾者积极感受得分为因变量，以单因素分析在4 个时间点上均有统计学意义的变量及照顾压力得分、心理一致感得分为自变量建立广义估计方程。模型效应检验显示，宗教信仰、年龄、照顾压力及心理一致感水平对积极感受得分有影响，有宗教信仰、年龄40～50 岁和＞50 岁及心理一致感得分较高是照顾者积极感受的保护因素，照顾压力得分较高是照顾者积极感受的危险因素。自变量赋值方式见表3，照顾压力、心理一致感对积极感受影响的广义估计方程见表4。

表3 赋值方式

表4 照顾压力、心理一致感对积极感受影响的广义估计方程

2.5 心理一致感在照顾压力影响积极感受中的调节作用 将不同化疗时期的数据合并，根据Hayes 等[21]建议，使用PROCESS 3.4 软件的model 1 分析心理一致感的调节作用。基于Bootstrap 法对样本进行重采样5 000 次，若95%CI 自变量与调节变量交互项（照顾压力×心理一致感）的回归系数不包含0，则调节效应显著。将照顾压力得分和心理一致感得分中心化，以降低多重共线性对结果的干扰。结果显示，回归方程模型整体显著，R2=0.182，F=37.982 6，P＜0.001。在控制年龄和宗教信仰的影响后，心理一致感和照顾压力对积极感受均有着显著的预测作用。其中，照顾者的心理一致感越高其积极感受越高（β=0.23,P＜0.001），而照顾压力越高其积极感受越低（β=-0.10,P＜0.001），心理一致感与照顾压力的交互作用显著（β=0.01,P＜0.001），且95%CI 不包含0，表明心理一致感在照顾压力对积极感受的预测中起调节作用。见表5。

为进一步检验心理一致感在照顾压力影响积极感受中的调节作用，参考Liu 等[22]提出的检验程序，将心理一致感得分按照高于或低于1 个标准差的方法将照顾者划分为高心理一致感组和低心理一致感组进行简单效应检验，结果显示，高心理一致感组照顾压力对其积极感受的预测斜率无统计学意义(β=-0.014,P=0.582)；低心理一致感组的照顾压力能够显著负向预测其积极感受(β=-0.187,P＜0.01)。心理一致感在照顾压力影响积极感受中的调节作用见图1。

图1 心理一致感在照顾压力影响积极感受中的调节作用

为了观察调节效应的连续过程，采用Johnson-Neyman 技术检测简单斜率的变化轨迹，结果显示，当心理一致感得分低于65.56 分时，照顾压力对积极感受的预测作用显著；当心理一致感得分高于65.56 分时，照顾压力对积极感受的预测作用不显著，说明心理一致感在照顾压力对积极感受的影响中起缓冲作用，即随着心理一致感增强，照顾压力对积极感受的预测力降低，直至消失。进一步查看原始数据发现，本研究初次调查心理一致感得分高于65.56 分的照顾者有62人，占总人数的29%。简单斜率变化轨迹见图2。

图2 简单斜率变化轨迹

3 讨论

3.1 胃癌化疗病人主要照顾者照顾压力、积极感受及心理一致感的变化情况 从纵向发展轨迹看，胃癌化疗期病人照顾者的照顾压力呈现先上升后下降趋势，其峰值发生在化疗中期，与王璟等[17]对大肠癌病人照顾者照顾压力在化疗期随访发展趋势一致。照顾者在化疗期间不仅需要满足病人日常生活和医疗等方面的照护需求，还需要为病人提供心理及情感支持。随着化疗进行到中期，增加的化疗毒副作用使病人承受着多种症状的困扰（包括情绪症状、消化道症状和胃癌特异性症状等）[23]，导致病人出现睡眠障碍及心理状态恶化[2,24]。而照顾者的照顾压力与病人生活质量与精神状态密切相关[25]，因而造成化疗前期照顾者的照顾压力不断上升。随着化疗后期照顾者逐渐适应照顾过程[26]，护理技能日渐娴熟，病人对照顾者压力的负面影响一定程度得到缓解。与此同时，病人也逐渐适应了化疗副作用，情绪状态逐渐转好[2]，照顾者的照顾压力随之减轻。与之相对应的是，照顾者对照顾过程的积极感受在化疗中期进入谷底后随着时间的推移逐渐转好，表现出与照顾压力相应的变化趋势。照顾者的心理一致感在化疗期保持相对稳定，与Antonovsky[11]关于心理一致感的结构随时间稳定的假设一致。此外，一项追踪研究表明，个体的心理一致感尽管随着年龄增长而略有增加，但在短期内能够保持相对稳定[13]，说明心理一致感作为一种内在特质，能够为个体对抗环境压力提供相对稳定的保护屏障。

3.2 胃癌化疗病人主要照顾者照顾压力及心理一致感对其积极感受的影响 广义估计方程结果显示，照顾压力得分较高是胃癌化疗病人主要照顾者积极感受的主要危险因素，与国内外多项研究结果[7,10]一致。胃癌病人在化疗期间会出现睡眠障碍、恶心呕吐、手脚麻木、刺痛等并发症，在加重病人病情的同时也会增加照顾者的照顾负担，导致其社交时间减少甚至中断，产生经济压力、情绪困扰及社会角色的不平衡等问题[1]，使得照顾者需要承受较高的照顾压力。照顾压力诱使照顾者产生焦虑、抑郁等负性情绪，降低了照顾者的生活质量以及主观幸福感[1]，进而损害其在照顾过程中体验到的积极感受。心理一致感是推动个体将压力情景视为可理解、有意义，并能够利用可获得的资源进行有效管理的能力，与照顾者的心理健康、幸福感及创伤后成长等积极心理因素密切相关[27]。本研究发现，心理一致感得分较高是胃癌化疗病人主要照顾者积极感受的保护因素，扩展了心理一致感对病人照顾者产生益处的作用视角。本研究进一步揭示了心理一致感在照顾压力对照顾者的积极感受预测中的调节作用，即随着照顾者心理一致感水平增加，照顾压力对其积极感受的负向预测作用逐渐降低，并最终消失。心理一致感的这种调节效应也支持并印证了心理一致感的有益原则模型(salutogenic model)[28]观点，心理一致感不仅可以直接影响照顾者的积极心态，也可以在外部压力因素（如照顾压力）对个体积极心态的影响中起有力的保护作用。根据心理压力应对理论[29]，当一个人倾向于将潜在的压力情景评估为他们能够应对的威胁时，就可以在一定程度上避免压力情景导致的负面结果。作为一种相对稳定的个体特质，较高的心理一致感推动胃癌病人主要照顾者将照顾过程中体验到的压力视为可理解及有意义的挑战，并利用资源积极应对[11]。因此，心理一致感较高的胃癌化疗病人主要照顾者能够将照顾过程遇到的挫折视为促进个人成长的契机，能够主动将注意力从负性认知中摆脱出来，进而以更积极的心态投入对病人的照顾工作中。

此外，本研究运用Johnson-Neyman 技术进一步揭示了心理一致感调节效应变化的具体进程，即当心理一致感水平高于65.56 分时，照顾者的心理一致感能够充分缓解照顾压力对积极感受的不利影响。本研究统计发现，能够利用心理一致感特质有效缓冲照顾压力对积极感受不利影响的照顾者占调查总样本的29%，表明相当一部分照顾者的心理一致感水平不足以起到有效的保护作用，提示医护人员应注重对低心理一致感照顾者进行促进心理一致感提升的积极心理干预。建议医护人员在病人与照顾者二元干预模式基础上，重视评估癌症病人照顾者的心理一致感水平，采取成熟的干预措施，如正向激励干预、正念减压疗法、认知行为疗法等干预技术[30]，以通过加强照顾者的心理一致感间接提升其心理健康水平与生活质量。

4 小结

本研究在胃癌化疗期的4 个不同时间点考察了照顾者照顾压力及心理一致感对其积极感受的影响。研究结果显示，照顾者在化疗期的照顾压力及积极感受均呈先恶化后转好趋势；有宗教信仰、年龄40 岁及以上、心理一致感较高是照顾者积极感受的保护因素，照顾压力较高是照顾者积极感受的危险因素。高水平心理一致感能够减轻照顾者照顾压力对其积极感受的不良影响。本研究结果有助于厘清胃癌病人化疗期间照顾者积极感受的变化趋势及影响机制，对于增进照顾者的积极感受，提高其生活质量及幸福感具有重要意义。本研究的局限性为：①研究对象选自同l 所三级甲等医院，数据采用主观报告法获得，结果可能具有一定偏倚，今后研究应基于多中心、大样本数据，并采用多种测量方法对照顾者进行评估；②仅进行4 次追踪，今后可增加化疗结束后的随访时间及次数，对入组研究对象建立完善的线上随访系统，对胃癌化疗病人主要照顾者实施长期的动态追踪测评，以便深入了解其积极感受的发展机制。