类风湿关节炎病人自我护理行为量表的汉化与信效度检验

陈婧琳，程一帆，陈 红*

1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川 610064；2.郑州大学公共卫生学院

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节滑膜异常炎症为临床特征的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]，全球发病率为0.5%～1.0%[2]，目前尚无完全有效的治愈手段，需要通过长期服药控制疾病症状[3]及长期功能锻炼延缓关节功能受损，因此长期的自我管理尤为重要[4]。自我管理是一项终身任务，是指个体通过自己行为监管自身疾病的征兆，以保持自身健康，减少疾病对自身社会功能和人际关系的影响[5]。RA 病人对疾病认知不足、疾病所致痛苦体验、长期治疗及康复过程会导致RA 病人自我管理能力低下[6-8]。中华医学会风湿病学分会在《类风湿关节炎诊断及治疗指南》中提出风湿病专家与病人共享治疗决策，帮助病人学会自我管理，可有效改善疾病症状[9]。国外早在1980 年就已开展RA 病人的自我管理计划，但我国相关研究起步较晚、数量相对较少[10]，缺乏专门针对RA 病人的有效、可信的测量工具。慢性病自我管理量表（Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS）[11]是国内外应用最广泛的自我管理评估工具，但其并非针对RA 病人设计，内容不全，不具有特异性。Nadrian等[12]于2019年开发了类风湿关节炎病人自我护理行为量表（Self-Care Behaviors Scale among Patients with Rheumatoid Arthritis，RA-SCBS），是具有良好信效度的RA 病人自我管理行为量表，尚无中文版本。本研究将RA-SCBS 进行汉化并展开信效度检验，旨在为我国RA 病人的自我管理行为评估提供科学化工具，为临床准确评估RA 病人的自我护理行为现状、探索有效的干预方案奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取2020 年10 月—2021 年2 月在四川省某三级甲等医院风湿免疫科住院的RA 病人为研究对象。纳入标准：①符合2010 年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）修订的RA 分类标准[13]；②年龄≥18 岁；③RA 患病时间＞6 个月；④意识清楚，有一定理解能力并能够明确回答问题；⑤知情同意且自愿参加本研究。排除标准：①其他重要器官（如肝、肺、肾）功能严重损害；②研究过程中要求退出。样本量计算：依据国际量表原则，样本量为量表条目数的5～10 倍[14]，并考虑10%的无效问卷，最终纳入病人234 例。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 研究者自行设计一般资料调查表，分为人口学资料和疾病资料，其中人口学资料包括年龄、性别、民族、职业、婚姻状况、学历、居住地，疾病资料包括关节症状情况。

1.2.2 中文版RA-SCBS

1.2.2.1 量表介绍 RA-SCBS 共25 个条目，采用Likert 5 级评分，“从不这样”“很少这样”“有时这样”“经常这样”“总是这样”依次计0 分、1 分、2 分、3 分、4分，总分0～100 分，得分越高说明病人自我管理水平越高。总量表的Cronbach's α 系数为0.74[12]。在伊朗人群中进行检验，探索性因子分析析出体育锻炼（physical activity）、药物（medication）、压力管理/其他（stress management/others）、营养/关节保护（nutrition/joints protection）、日常活动管理（management of daily activities）、疼痛管理（pain management）、吸烟/使用麻醉剂（tobacco/opium use）7 个维度，累积方差贡献率为62.5%；在验证性因子分析中，测量模型很好地拟合了数据，卡方自由度比（χ2/v）为1.840（P＜0.001），比较拟合指数（comparative fit index，CFI）为0.942，Tucker-Lewis 指数（Tucker-Lewis index，TLI）为0.916，渐进误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）为0.043[12]。

1.2.2.2 量表翻译及回译 在取得量表开发者授权后，遵照美国矫形外科医师学会循证医学委员会（American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence Based Medicine Committee，AAOS）推荐的跨文化调试指南[15]开展跨文化调试。①正译：由研究者和1 名精通英语的护理学专家（有2 年海外留学经历）独立将RA-SCBS 翻译为中文，形成2 份中文初稿。②综合：对于2 份中文初稿中有争议的地方，请第3 名对原量表毫不知情且精通英语的护理学专家审阅并提出修改意见，形成综合翻译版稿件。③回译：共邀请3 名英语水平较高的专家进行回译。首先邀请对原量表毫不知情且中文较好及母语为英语的留学生（有7 年中国生活经历）将综合翻译版稿件回译为英文，同时请另1 名对原量表毫不知情且具有较高英语水平的护理学专家（有2.5 年海外留学经历）再次将综合翻译版稿件回译为英文。对2 个回译版本中有争议的地方，邀请第3 名对原量表毫不知情的英语专业教师进行审阅并提出修改意见。为避免信息偏倚，邀请非相关领域的英语专家进行回译。④专家咨询：由所有参与汉化的专家及研究人员组成委员会，对回译版本和原版本进行比较分析，对于有疑问的部分及时与原作者进行讨论，根据专家委员会与原作者意见对综合翻译版稿件进行修改。

1.2.2.3 跨文化调试 根据跨文化调适过程指南要求[15]邀请1 名护理学慢性病管理专家、2 名风湿科临床护理专家（从事临床工作＞20 年）、1 名英语专业教师、1 名卫生统计学专家组成专家委员会，就语义等价、经验等价、习语等价和概念等价做出判断与修改，并邀请慢性病管理专家与风湿科临床护理专家评估量表的内容效度指数（content validity index,CVI）。

1.2.3 CDSMS CDSMS 分为自我效能和自我管理行为2 个子量表，本研究仅使用自我管理行为子量表，其分为3 个维度，共15 个条目，其中，运动锻炼维度采用Likert 5 级 评 分，“没 做”“每 周＜30 min”“每 周30～59 min”“每周1～3 h”“每周＞3 h”依次计0分、1分、2分、3 分、4 分，得分越高说明每周运动时间越久；认知性症状管理维度和医生的沟通维度采用Likert 6 级评分，“没 有”“偶 尔”“有 时”“经 常”“很 经 常”“时 刻”依 次 计0 分、1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，总分0～69 分，得分越高说明病人自我管理能力越好[16]。自我管理行为子量表的Cronbach's α 系数为0.93，量表各维度的Cronbach's α系数为0.82～0.91。中文版CDSMS 已被广泛应用于多种疾病病人的评估[17-21]。本研究以CDSMS 为效标。

1.3 资料收集方法 通过调查单位的伦理审查委员会批准后，由研究者本人负责问卷发放和回收。对所有病人采用统一的指导说明本次研究的目的及填写要求，获取知情同意；对无填写能力的病人，由研究者本人通过问答方式代其填写。在填写后检查有无缺项或不清晰的选择，若有当场请病人补充或修改。随机抽取20 例病人，于2 周后再次采用中文版RA-SCBS 进行调查，以测量量表的重测信度。

1.4 统计学方法 采用Excel 进行数据录入及整理，采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。定性资料采用频数、百分比（%）描述，定量资料采用均数±标准差（±s）描述。量表的项目分析采用频数分析法、离散程度法、相关系数法、临界比值法、Cronbach's α 系数法；量表信度采用Cronbach's α 系数、折半信度和重测信度评价；量表效度采用内容效度、结构效度和效标关联效度评价，其中，内容效度采用内容指数表示，结构效度采用探索性因子分析结果表示，效标关联效度采用Pearson 相关分析结果表示。

2 结果

2.1 文化调适结果 中文版RA-SCBS 在文化调适阶段共保留25 个条目。根据RA 病人的发病人群多居住在农村且文化程度较低的状况[22]，结合我国语言表达习惯，专家认为有必要在条目1、条目4、条目6、条目13、条目16、条目17、条目22 处举例说明，使内容更易被病人理解。专家结合我国的语言表达习惯，建议将条目9“定期去医院”改为“定期复诊”；将条目12 中的“使用大关节而非小关节（例如推桌子时用髋关节代替腕关节）”改为“可以使用大关节时，尽量避免使用小关节（如用肩挎包而不是手拿包）”；将条目14“避免食用某些食物”改为“避免食用辛辣、含盐高等食物”；将条目21“使用恒温游泳池、浴缸或淋浴”改为“使用热水进行泡澡及淋浴等”；将条目25 中的“吸水烟或香烟”改为“吸烟”。修改后形成的中文版RA-SCBS 条目语意清楚，具有较好的表面效度。

2.2 RA 病人的一般资料 本研究共收集有效问卷234 份，病人年龄为17～81（47.90±10.32）岁；男68 例（29.06%），女166 例（70.94%）。 其 他 一 般 资 料见表1。

表1 RA 病人的一般资料（n=234）

2.3 中文版RA-SCBS 的项目分析 ①频数分析法：所有条目的应答率均为100%，且没有选项的选择率超过80%，因此保留所有条目。②离散程度法：各条目均分为1.74～3.89 分，标准差为0.92～1.54，变异系数（CV）为0.256～0.719，CV 均＞0.25，均考虑保留。见表2。③相关系数法：选择Pearson 相关性分析计算234 份样本各条目得分与中文版RA-SCBS 总分间的相关系数（r），考虑将相关系数＜0.3 的条目（条目8、条目9、条目18、条目25）删除，其余条目相关系数为0.330～0.773（P＜0.05）。见表2。④临界比值（critical ration，CR）法：将234 份样本按照中文版RA-SCBS 得分进行排序，将得分高的前27%（≥86 分，63 例）分为高分组，得分低的后27%（≤63 分，63 例）分为低分组。采用独立样本t检验对两组各条目得分进行比较，结果显示，条目8、条目9、条目25 的CR＜3.0，考虑删除，其余各条目CR 为3.852～22.903（P＜0.001），提示除条目8、条目9、条目25 外，中文版RA-SCBS 的条目高低分人群具有较好的鉴别度。见表2。⑤Cronbach's α系数法：计算总量表的Cronbach's α 系数为0.888，删除条目8、条目9、条目17、条目18、条目25后的Cronbach's α系数升高，故考虑删除以上条目。见表2。经过上述5 种方法联合筛选，考虑删除条目8、条目9、条目17、条目18、条目25。通过专家讨论，条目7 与条目8 及条目18 与条目19 在量表中含义相似，因此删除条目8 和条目18。由于条目9 和条目17 临床意义不可替代，经专家讨论决定不予删除。由于中国女性吸烟率普遍低于男性[23-24]，同时RA 好发于女性[25]，本研究纳入的女性占比（70.94%）较高，最终讨论认为条目25 不适合我国病人群体，因此决定予以删除。最终删除条目8、条目18、条目25 并进行下一步分析。

表2 中文版RA-SCBS 各条目的项目分析

2.4 中文版RA-SCBS 的效度分析

本次调查的主要目标是了解当前非英语专业大学生自主学习英语的积极性与目的，以及英语学习的效率和在自主粗恶习过程中存在的问题与不足。因此本次调查主要围绕以下几个问题展开：

2.4.1 内容效度 经专家评价，中文版RA-SCBS 的22 个条目内容效度指数（item-level CVI，I-CVI）均为1，量表水平的内容效度指数（scale-level CVI,S-CVI）为1，提示中文版RA-SCBS 内容效度良好。

2.4.2 结构效度 对中文版RA-SCBS 的22 个条目进行探索性因子分析，结果显示，KMO 检验值为0.609（＞0.6），Bartlett's 球形检验χ2=3 987.612（P＜0.001），提示量表中可以提取出解释量表部分信息的公因子，中文版RA-SCBS 适合做探索性因子分析。采用主成分分析法，通过Promax 进行旋转，提取4 个公因子，其累计方差贡献率为59.984%（＞50%）。各条目在所属维度上的载荷均大于0.4，量表的因子载荷矩阵详见表3。与原量表相比，中文版RA-SCBS 的条目12、条目13 出现双载荷现象，即在2 个公因子的载荷系数均＞

0.4 且差值＜0.1，结合研究目的及条目的实际临床意义，将其分别归属于因子3 和因子4。结合各公因子条目内容及专家讨论结果，将因子1 命名为压力和日常生活管理，因子2 命名为运动锻炼及调节，因子3 命名为关节保护及依从性，因子4 命名为饮食和疼痛管理。中文版RA-SCBS 各条目因子载荷情况见表3。

表3 中文版RA-SCBS 各条目因子载荷情况

2.4.3 校标效度 中文版RA-SCBS 得分与CDSMS的自我管理子量表得分间的Pearson 相关系数为0.693（P＜0.001），提示中文版RA-SCBS 的效标关联效度良好。

2.5 中文版RA-SCBS的信度分析 中文版RA-SCBS的Cronbach's α 系数为0.902，重测信度为0.836，折半信度为0.846，说明该量表信度良好。各维度的Cronbach's α 系数为0.695～0.868，折半信度为0.660～0.841，重测信度为0.564～0.859，详见表4。

表4 中文版RA-SCBS 总量表及各维度信度分析

3 讨论

3.1 RA-SCBS 汉化的意义 RA 是一种病程长、疾病负担重、致残率高的慢行进行性自身免疫性疾病。鼓励病人进行自我管理被认为是促进康复的关键[26]。应用科学、有效的测评工具对RA 病人自我管理能力进行评估是有效干预的前提，目前我国针对RA 病人的特异性自我管理能力评估工具较缺乏。大多数研究均采用的是中文版CDSMS[27-28]，虽然该量表具有普适性，但针对RA 病人内容不够全面；部分研究采用自行设计的RA 病人自我管理量表[29-30]，但信效度有待进一步验证。中文版RA-SCBS 从病人疼痛、用药、心理以及依从性等方面进行评估，能够全面衡量RA 病人的自我管理能力，为RA 病人自我管理的干预研究提供有力支撑。

3.3 中文版RA-SCBS 的效度评价 本研究参与内容效度评价的专家委员会由具有丰富临床实践经验及较高学术水平的专家组成，在专家人数＜5 人的情况下，条目的CVI 需达到1 才符合要求[31]。经专家委员会评判，中文版RA-SCBS 的内容效度指数达到1，符合量表发展要求。

结构效度反映的是研究工具期望所依据的理论或概念框架间相结合的程度[32]。中文版RA-SCBS 通过探索性因子分析共获得4 个公因子，累积方差贡献率为59.984%。一般认为较合理的结构效度其各条目所在因子的载荷量应在0.4 以上[33]，本研究各条目所属因子的载荷量均＞0.4。研究结果显示，在本研究人群中得出的因子数目与原量表不一致，可能由于项目分析删除了条目8、条目18、条目25，也可能与调查对象不同和文化差异有关。如果条目同时在2 个因子上的载荷值＞0.4 且差值＜0.1，则视为双重载荷条目而应删除，差值＞0.1 则不删除，条目4、条目5、条目9、条目12、条目13、条目21 皆在2 个因子中的载荷值＞0.4，其中条目4、条目5、条目9、条目21 的差值均＞0.1 不考虑删除，可能由于文化差异以及不同的调查对象导致。条目12、条目13 差值＜0.1，应考虑删除，但结合原量表发展过程以及条目内容效度分析，经专家讨论保留条目12、条目13，因此本研究仍保留22 个条目。该量表目前的因子分析结果存在不足，探索性因子分析中，中文版RA-SCBS 的条目数与原量表不同，可能是由于国内外文化差异以及样本来源不同导致。

由于目前还未检索到适用于RA 病人自我管理行为的标准评定工具，本研究采用已被国内外广泛用于慢性病病人自我管理行为评估的CDSMS 作为效标[16]，结果表明，CDSMS 的自我管理子量表与中文版RA-SCBS 总分呈正相关，相关系数为0.693（P＜0.001），表示中文版RA-SCBS 具有良好校标效度。

3.4 中文版RA-SCBS 的信度评价 本研究中，中文版RA-SCBS 未删除条目前总量表的Cronbach's α 系数为0.888。删除条目8、条目18、条目25 后，中文版RA-SCBS 的Cronbach's α 系数为0.902，明显升高；折半信度为0.846，说明量表的内在信度良好；本研究选择20 例病人在间隔2 周后重新进行测量，结果显示包含22 个条目的中文版RA-SCBS 的重测信度为0.836，表明量表具有良好稳定性。各维度的Cronbach's α 系数范围为0.695～0.868，表明各维度信度良好。

3.5 中文版RA-SCBS 的科学性 原量表由Nadrian等[12]经过标准的量表发展程序编制，能够有效评估RA病人自我管理行为水平，信效度良好。中文版RA-SCBS经过严格的跨文化调试，研究者对跨文化调试中产生的问题积极向原作者进行咨询与沟通，最终经过信效度评价，验证了其在我国RA 病人自我管理行为评估方面的适用性与有效性。量表填写时间为5～11 min，用时适中，易于理解，方便对病人进行评估。

4 小结

中 文 版RA-SCBS 包 括4 个 维 度，共22 个 条 目，在我国RA 人群中信效度良好，可用于测量RA 病人的自我管理行为水平。本研究选取四川省某三级甲等医院的病人进行横断面调查，无法验证量表在不同时期的稳定性，今后应开展相关纵向研究进行验证。在之后的研究中希望能够扩大样本量，在多个地区、多个单位中展开调查，进一步进行验证性因子分析，使该量表对我国RA 病人更具适用性。