关爱式教育与随访管理对促进青少年人工流产后落实长效可逆避孕方法的效果分析

程贤鹦 胡 颖 曾淑梅 孙彦飞

1．浙江省树兰(杭州)医院(310023)；2．浙江医院

长效可逆避孕方法(LARC)是目前认为最有效的避孕方法之一，对个体的依从性和依赖性都较小，特别适应依从性较差的青少年人群，得到了WHO[1]、美国妇产科医师协会(AGOG)[2]、美国儿科协会[3]和中华医学会计划生育学分会[4]的优先推荐。然而受各种因素的影响，在我国青少年人群中LARC推广效果并不理想[5]，仅为7.9%～12.1%[6-7]，导致较高的重复流产率，进而引发不孕症、生殖系统炎症、异位妊娠等并发症，已严重影响青少年的生殖健康。因此，通过有效的干预措施提高青少年对LARC的认知，使其愿意选择并落实LARC，保障后续的使用率，对重复流产的减少和青少年生殖能力的保护具有重要意义。本研究在常规流产后关爱(PAC)基础上，对青少年进行关爱式教育与随访管理，取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择浙江医院于2019年1月1日—2020年7月30日因意外妊娠行人工流产的青少年女性为研究对象。采用随机数字表分为观察组和对照组。入组标准：①年龄18～25岁，未育；②妊娠<10周；③2年内暂无生育要求，术后有避孕需求且无LARC使用禁忌证；④正确使用微信相关功能；⑤配合参与问卷调查和随访管理并知情同意签字。排除标准：①存在手术禁忌证；②因疾病或性强暴等社会原因的人工流产；③患有精神疾病或认知障碍者；④存在宫腔感染或畸形者。鉴于皮下埋植剂和避孕针在我国各级医院使用的普遍性不高，且女性对皮下埋植和长效避孕针了解和接受的程度不高，本文的LARC指金属宫内节育器(IUD)。

1.2 干预方法

1.2.1对照组给予常规PAC宣教服务。由PAC医护人员对其进行单独咨询，协助分析意外妊娠的原因，讲解避孕知识、避孕方法及优缺点，详细介绍人工流产，特别是重复流产的危害，指导患者正确选择并落实避孕措施。

1.2.2观察组给予关爱式教育与随访管理，内容如下：①邀请其家属或男伴共同接受宣教，取得他们信任，建立良好医患关系；②详细了解患者既往避孕方法及避孕知识情况，分析避孕失败原因；③利用幻灯片、科普手册、视频资料等对他们进行避孕知识宣教，结合各自特点进行重点教育；④介绍人工流产术中及术产后可能出现的并发症，强调重复流产危害。⑤评估患者及家属心理状态，给予心理疏导；⑥介绍各种避孕方法优缺点，如IUD具有安全性、有效性、可逆性、成本效益高、不影响身体发育和日后的生殖功能、不受使用者人为因素影响等优点，相比口服短效避孕药，不用担心漏服药片及药物副作用，且效果更好；⑦问卷调查填写后再对患者回答错误的条目进行一对一解释性宣教，尽量纠正她们一些错误认知或消除顾虑；⑧遵循知情选择和手术医生安全评估后，术后即时放置IUD；⑨建立微信群，定期在发送相关知识或视频内容，提高避孕意识，落实避孕措施；⑩术后进行个性化随访服务，解答或消除使用过程中遇到的不适、困惑、顾虑，鼓励坚持使用。

1.3 调查问卷

采用文献[8]LARC知识问卷中的宫内节育器知识维度部分进行问卷调查，共13个条目，采用条目均分的方法计分，回答“是”计1分，“否”或“不确定”计0分，得分范围0～13分，得分越高表示IUD知识水平越高。该问卷的Cronbach'sα系数为0.91。采用基于微信平台的问卷星对患者干预前后进行调查问卷。

1.4 观察指标

观察两组青少年LARC知识问卷得分情况和术后即时LARC落实率。对两组选择LARC者均进行随访，方式为门诊、微信或电话形式。统计两组术后6个月LARC的续用率、重复流产率、终止率和避孕效果满意率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

共纳入对象264例，每组132例，两组对象年龄、既往人工流产次数、文化程度、职业、人均月收入等方面比较均无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组研究对象一般资料比较[例(%)]

2.2 LARC认知得分比较>

干预前，两组回答正确率在50.0%以上的条目均为3个，回答错误率最高的条目均为“取出IUD后会恢复生育能力”，两组分别占78.8%(104/132)、67.8%(104/132)。两组LARC知识得分无统计学差异(P>0.05)；两组分别经PAC及关爱式教育干预后，回答正确率在50.0%以上的条目分别提升至5个和10个(χ2=3.939，P=0.047)。对照组回答错误率最高的条目为“IUD可以在人工流产术(手术流产)时放置”，占55.3%(72/132)。观察组回答错误率最高的条目为“IUD导致的一些不良反应(如月经异常、不规律阴道流血及疼痛等)可以预防或治疗”，占31.8%(32/132)。两组LARC知识得分均有提高，但只有观察组前后比较有差异且高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组教育前后LARC知识问卷得分比较(分，

2.3 术后LARC落实及随访

观察组人工流产术后LARC即时落实率高于对照组，术后6个月随访LARC续用率、避孕效果满意率好于对照组，且取出率低于对照组(均P<0.05)。其中，观察组2例均为因症取出，对照组3例因症取出，另外2例为不愿继续使用而终止使用。两组重复流产率无差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后LARC相关情况比较[例(%)]

3 讨论

避孕意识薄弱和避孕方法低效是导致青少年非意愿妊娠人工流产的主要原因[9]。LARC在青少年人群中知晓率和接受度均不高，两组青少年LARC知识得分仅为(4.5±1.2)分和(4.0±1.0)分，远低于最高的13分，正确率在50.0%以上的条目仅有3条，再次表明青少年相关避孕知识缺乏，特别是LARC知识[7]。两组中回答错误率最高的均为“取出LARC后会恢复生育能力”。这个认知误区可能是影响选择LARC的主要因素，这也与“担心影响生育力”为年轻未育女性未选用LARC的主要原因相似[10]。大量研究已证实LARC安全性高、取出后可立即恢复生育能力且不增加子代风险[11-12]。提示宣教时应着重LARC对生育的影响，以消除患者的顾虑[13]。本次调查两组接受不同干预后LARC知识得分均有提高，回答正确率在50.0%以上条目也增加，但只有观察组在干预前后比较有差异且高于对照组，说明传统PAC服务提高青少年对IUD的认知效果不佳。有别于单向灌输知识、缺乏针对性、机械性地传统教育[14]。本文采用的关爱式教育是一种有组织、有计划、系统性的教育活动[15]，是“参与—赋权—自我发展”“面对问题—解决问题”的过程[16]，关注其心理需求，重视与其互动，最大限度地调动其主动参与，引导其对避孕的关注，满足个性化需求，提升其对IUD知识的了解与掌握。干预后两组回答错误率最高的条目分别为“IUD可以在人工流产术(手术流产)时放置(55.3%)”和“IUD导致的一些不良反应(如月经异常、不规律阴道流血及疼痛等)可以预防或治疗(31.8%)”，说明虽经过干预但仍有不少青少年对IUD可在人工流产同时应用及其导致一些不良反应的认知存在较大误区。除禁忌证外，事实上人工流产术后即时放置IUD，免去再次放置手术的麻烦，几乎不增加额外痛苦，尤其选择做无痛人工流产者，减少医疗费用[17]。沈晔等[18]认为同时放置IUD可缩短术后阴道流血和月经恢复时间，增加子宫内膜厚度增厚，预防宫腔粘连。凌关莲等[19]也认为术中同时放置出现出血、疼痛和月经异常等不良反应及子宫穿孔、感染、带器妊娠等并发症与术后延迟放置相比无明显差别。IUD导致的不良反应发生率较低，一般也不会造成损害，且会随着时间的推移而改善[8]。医务人员应帮助她们正确认识术后即时落实的可行性和优点，强调这些风险可以预防或治疗，避免她们过度害怕这些风险而阻碍LARC的使用。

蔡惠芬等[6]发现未干预的青少年女性LARC落实率7.9%。经PAC干预后的对照组青少年，虽对相关知识掌握较干预前有提高，但仍仅有13.6%的人选择即时落实LARC，与王沁洁等[7]报道的11.9%相近，说明常规PAC服务对提高青少年应用LARC帮助不大，而经过关爱式教育与随访管理的观察组，让女性对避孕措施、流产危害及LARC知识掌握更好，LARC落实率提高到51.5%。研究发现家属或男伴共同接受咨询，对后续持续使用率会更好的帮助[20]，为此本研究让家属或男伴一起接受咨询教育。IUD不良反应和并发症也是影响患者选择或弃用LARC因素之一[8]，因此本研究在女性术后出现腰酸胀痛、月经量过多或过少等情况有取出想法时，通过个性化随访服务，协助其分析出现不适的原因，介绍缓解方法，强调轻易取出后导致意外妊娠带来的后果，同时通过微信推送LARC相关知识，进行持续教育。随访过程中注重研究对象的主诉及疑惑，及时给予正确的引导及干预[21]。上述措施实施后的结果表明，术后6个月观察组只有2例因症取出，续用率94.1%，而同期的对照组除3例因症取出外，还有2例不愿继续使用而取出，6个月后的续用率只有66.7%。观察组同时也获得了较好的避孕效果满意率。可能是随访时间较短的缘故，两组意外妊娠重复流产率方面无差异。

综上所述，关爱式教育与随访管理能有效提高青少年对LARC的认知，有助于改善术后即时LARC落实率和后续使用率，获得了较好的避孕效果满意率，有利于保护青少年的生殖健康。