多种教学方法在中医住院医师规范化培训心电图教学中的应用

于泳芬 于 蕾 刘环颉

威海市中医院电生理科，山东威海 264200

心电图检查在心血管疾病诊断方面发挥了重要作用，因具有无创、快捷、可重复等特点，临床应用已有110 多年。心电图采集及分析是中医住院医师规范化培训（简称住培）必须掌握的临床技能，住院医师培训是培养合格医师的必经途径。山东省威海市中医院2017 年作为中医住培基地，根据国家《中医住培实施办法（试行）》等文件要求，制定中医住培标准（试行）。电生理科承担心电图教学的培训、考核工作，住培医师需在心电图室轮转1 个月，接受心电图理论学习及实践。电生理科带教教师探讨了多种教学方法，在带教过程中灵活应用，提高了住培医师的心电图阅图及分析能力，带教效果明显提升，现报道如下。

1 入科宣教

住培医师入科需进行岗前培训，宣教内容涉及科室规章制度、服务及礼仪规范、心电图机操作规范及纳龙心电网络系统操作（简称纳龙系统）相关知识等。

2 培训内容及方法

2.1 培训内容

住培大纲要求医师掌握心电图采集技能、常见心电图诊断（心肌梗死、房室传导阻滞、心房纤颤动等），熟悉动态心电图及动态血压技术，书写正常报告10 份、异常报告20 份。电生理科对带教教师进行培训，统一带教方法，教师按大纲要求制作课件。课件内容包括心电图的基础知识、心电图分析及内容、房室肥大、心律失常、心肌梗死的心电图改变、分期及定位等。课件依知识点再细分讲解，每周有一节大讲课，每天有小讲课，根据难易程度划分低、中、高阶，先易后难，用于不同阶段的实践教学。

2.2 培训方法

2.2.1 一对一教学法 科室每天安排一名资深教师（主治医师以上职称）带教，按标准流程给予住培医师示范心电图采集，采用“简化五步读图法”分析心电图，在实践中提高医师心电图阅图分析能力。教师讲授异常心电图时抓住特征点进行分析并形象描述。针对心房纤颤与心房扑动，采取对比记忆、寻找相同点及不同点鉴别；针对房室传导阻滞、期前收缩、心房纤颤等用“夫妻关系”比喻：如妻子（P 波）、丈夫（QRS 波群）；一度房室传导阻滞：丈夫天天加班晚回家（P-R 间期≥0.21s）；二度房室传导阻滞：丈夫加班有时不回家（P 波后QRS 波群脱落）；三度房室传导阻滞：夫妻反目不同步。房性期前收缩：P 波不同，QRS 波群相同；室性期前收缩：P 波相同，QRS 波群不同；心房纤颤：P 波互不相同，QRS 波群相同；心室纤颤：“妻子跑路，丈夫疯了”。以上生动形象的比喻寓教于乐，活跃了教学气氛，提高了住培医师的学习兴趣。电轴偏移用左右手方向代表Ⅰ、Ⅲ导联QRS 波群方向，两手均向上提示电轴无偏移，左手向上、右手向下提示电轴左偏，左手向下、右手向上提示电轴右偏，采用左右手方向估测电轴偏移一目了然，方便记忆、鉴别。

2.2.2 大数据下的多媒体教学法 教师制作的课件图文并茂易于理解，有利于巩固心电图基础知识，强化医师记忆概念、数据。纳龙系统为心电图教学提供了资源优势，收藏夹可添加典型图例做教学图片，其强大的搜索、储存及与医院信息系统数据库对接等功能将临床资料与心电资源整合，方便了解患者情况，医师可随时调阅既往心电图并同屏对比，使医师学习心电图从死记硬背过渡到能理解。医师根据诊断等条件搜索典型图例，教师带领医师逐份阅图、启发医师的发散性思维，透过临床疾病理解心电图。心电向量图能直观解释室内传导阻滞及心梗情况，让心电图学习变得通俗易懂。医师通过学习规范报告书写，提高了心电图读图能力、解决临床问题的能力。

2.2.3 CBL 教学法（case based learning，CBL）以临床病例为基础，医师根据掌握的理论知识，主动发现问题，通过讨论→分析→解决问题，培养医师临床思维能力和实践能力，满足住培教学的需要。如医师在给某位心肌梗死患者采图时发现ST 段抬高、T 波高耸、出现Q 波等，带教教师需再次核对患者信息及临床症状，让患者卧床，立刻联系临床开单医师，快速完成报告并报告心电图危急值、做好登记，联系医师推轮椅或床，转移患者至相应科室进一步治疗。教师结合该病例发病前后的心电图表现、临床资料、心肌酶等进行诊断与鉴别诊断。总之，CBL 教学法锻炼了医师的临床思维、综合分析能力。心律失常是教学的难点，CBL 教学法让医师直观心律失常的复杂性、多样性，带教教师引导医师串联基础与临床知识，结合梯形图由浅入深剖析，引导医师掌握心电图的分析方法、要领。

2.2.4 PBL 教学法（problem based learning，PBL）PBL 教学法的核心是启发式教学，围绕问题，培养独立思考能力，PBL 教学法是目前国际医学教学的热点。教师在带教时以住培医师为主，阅图分析诊断、评述心电图特征，其他医师补充；教师再指导阅图→分析→展开讨论→诊断，梳理、探讨分析过程中的注意事项及技巧，引导医师写出正确诊断；教师分析住培医师诊断出现偏差的原因，列出鉴别诊断，通过学习提升医师思考能力。经反复实战训练，加深对心电图知识点特征的记忆，医师阅图能力大大提高。

3 效果评价与体会

3.1 效果评价

医务科制定详细的考核表（包括出勤、日常工作、出科作业及考试等），每月由轮转科室填写，闭卷理论试题1 份（40 分），阅图题1 份（60 分，每图10 分，扣分点为数据测量2分、特征描述4 分、诊断4 分），两份试卷汇总考评知识点掌握情况。考评结果是：住培医师100%满意多种教学方法并用，医师由入科时的惘然到学会、掌握常见心电图的判读。分析试卷失分原因：心梗损伤时，忽视ST 段下移改变占40%；阅图：心律失常漏次要诊断占20%；对疑难心电图感到无从下手者占30%。

3.2 体会

通过“一对一”教学，教师可及时发现住培医师学习心电图过程中出现的问题，带教教师的讲授与点拨可以加深住培医师的理解、记忆，也影响医师的职业素养，有利于提高医师医德医风，建立良好的医患关系；多媒体教学直观、化繁为易，拓展了心电图教学的广度及深度；CBL 教学法将理论与临床实践结合，有利于培养临床思维能力，提高医师分析和解决问题的能力；PBL 教学法能激发医师学习兴趣、引导主动学习，其优势是提高了学习效率、培养了临床思维能力；夯实了临床操作技能；培养了团队精神、临床综合素养等，有效巩固了知识的稳定性。医师入科1 周后均能迅速适应，逐渐熟悉、掌握，轮转结束，医师自主学习能力、分析阅图能力都稳步提升。

4 总结

心电图是一门实践性很强的学科，涵盖知识点多，跨越基础和临床，数据量大、知识抽象、复杂多变，中医住院医师的西医基础相对薄弱等，这些均是心电图教学存在的问题，如何在1 个月内让住培医师学好心电图是住培心电图教学的难点。

阅图分析是住培医师必须掌握的实践能力，是将理论转化为诊断技能的关键，大量阅图是提高能力的必要过程，这是学习心电图绕不开的途径。将CBL、PBL 等多种教学法贯穿心电图教学中，使枯燥的知识变得具体、易记忆，心电图学以致用是每个住培医师要达到的目的，要求带教教师“授人以鱼不如授人以渔”。

住培医师心电图教学是医学教育的难点，任重而道远；带教效果与教师临床基础知识水平、对学生的严格程度及学生有无心电图方面基础等有关。在今后的教学工作中，科室要规范轮转管理，提高带教教师专业素质，采用多种教学方法相结合，强基础、重实践，注重知识点归纳，加强培养住培医师独立思考及阅图能力。培养高素养的临床医学人才需要医师、带教科室教师及医院多方面共同努力，不断探索、完善教学方法。