腹腔镜腹侧网状直肠固定术对女性直肠脱垂术后肠道功能及膀胱功能的影响

孙 锴

黑龙江省佳木斯市中心医院普外二科 154002

直肠脱垂主要指直肠壁(部分或全层)发生下移，脱出肛门外，主要诱发原因为腹内压持续增高、腹泻以及盆腔解剖问题，临床症状有直肠脱出、便秘、里急后重、大便失禁、直肠出血等[1-2]。流行病学显示，直肠发病人群广泛，美国发病率在0.5%左右，未见死亡报道，该疾病女性发病率明显较高，男女比约为1∶10，且易发于60～70岁的妇女，而男性40岁以下的发病率明显高于40岁以上[3]。截至目前，针对该病只能通过手术恢复解剖结构进行彻底治愈，但临床相关手术较多，临床相关资料记载了超过300多种的手术方法，腹腔镜腹侧网状直肠固定术(LVMR)作为新型治疗手段，临床对其治疗结果褒贬不一。因此本文选择我院90例患者作为观察对象，旨在对女性直肠脱垂患者LVMR术后肠道功能及膀胱功能进行分析，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年12月—2021年12月90例女性直肠脱垂患者进行回顾性分析。患者年龄30～65岁，平均年龄(49.28±7.04)岁；直肠脱出长度5～20cm，平均脱出长度(9.26±3.24)cm。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)均符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[4]中直肠脱垂的诊断标准；(2)自愿参加本研究；(3)大便、负重情况下直肠脱出。排除标准：(1)合并肠道感染性疾病；(2)腹压持续升高患者；(3)恶性肿瘤患者；(4)具有腹部或盆底手术病史。

1.3 方法 LVMR手术具体治疗方法：将患者置于改良Lloyd Davis位，建立气腹[11～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，在患者右下腹部做一操作孔，脐上做一腹腔镜观察孔，右侧分别做10mm、5mm端口各1个，左髂窝做5mm端口1个，以探查盆腔及盆腔脏器，放置好各个操作孔，调整患者取头低足高位，保持右侧卧位，探查盆腔是否存在粘连，翻小肠至右骼窝上方右侧腹腔，暴露盆腔，同时在直针上利用proline线悬吊子宫，以充分暴露盆腔。同时对骶骨岬进行识别，将腹膜褶皱进行拉伸，单极电刀热透将腹膜打开，在此过程中注意尽量避免损伤腹下神经以及输尿管。采用头盖骨式圆弧形切开直肠右侧边缘。慢慢扩大、打开直肠阴道隔膜。辨别阴道后壁，回缩直肠将腹膜褶皱打开。顺着沿直肠阴道隔游离至盆底，注意切勿进行侧方、后方游离，避免损伤直肠/阴道，视情况需要通过左手器械进行适当牵引及位移。将大网孔组织隔离补片(Dyna Mesh-IPOM，5cm×15cm)间断缝合于直肠前壁，近端选择不可吸收缝合线固定于骶骨岬，关闭腹膜、盖住补片，避免手术粘连的形成。

1.4 检查指标 (1)大便失禁程度：手术前后，利用Wexner大便失禁评分问卷表评定，从5个领域进行评估，分别为固/液体大便失禁、排气失禁、使用护垫、影响生活。既往4周未发生为从不，记0分；既往4周发生1次为罕有，记1分；发生频率在1次/4周～1次/周之间为有时，记2分；既往发生频率≥1次/周，但<1次/d为经常，记3分；既往发生≥1次/d为总是，记4分。总分共88分，分数越低，大便失禁程度越不明显。(2)阻塞性排便综合征程度：手术前后，利用LongoODS问卷评定，共6项，分别为使用灌肠剂或栓剂、排便频率、手指辅助排便、直肠会阴疼痛或不适、排便不尽感、粪便正常时用力程度，共20分，分数越高，患者排便综合能力越低。(3)肠道和膀胱功能:手术前后，利用伯明翰肠道及泌尿系症状的问卷调查(BBUSQ-22)评定，共40分，分数越低，术后肠道及膀胱功能恢复越好。(4)生活质量：手术前后，采用健康生活调查简表(SF-36)评定，分别为生理机能(PF)、精神健康(MH)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精力(VT)、一般健康状况(GH)，满分100分，分数越高生活水平越好。

2 结果

2.1 手术前后大便失禁程度、阻塞性排便综合征程度、肠道和膀胱功能 术后患者BBUSQ-22评分、LongoODS评分、Wexner大便失禁评分均低于术前(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后BBUSQ-22、LongoODS、Wexner大便失禁评分对比分)

2.2 手术前后生活质量 术后患者生活质量各项评分均明显高于术前(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后生活质量比较分)

3 讨论

直肠脱垂主要指患者直肠壁部分(或全层)向下移位，分为不完全脱垂、完全脱垂，其中不完全脱垂也称黏膜脱垂，指直肠壁部分(直肠黏膜)下移；完全脱垂则是指直肠壁全层下移。根据其下移位置分为内脱垂、外脱垂，其中内脱垂指直肠壁下移至肛管直肠腔内；而外脱垂指下移至肛门外。该疾病高发于小儿与中老年女性，主要临床表现为肿物自肛门脱出，初发时体积较小，排便即脱出，便后可自行复位，随即并进展，肿物体积增大，需用手术推回肛门，存在排便不尽或肛门下坠感等症状。随患者病情进展直肠反复脱出，极易破坏阴部神经，造成肛门失禁，严重者可致直肠出血、溃疡、狭窄及坏死的风险。目前直肠脱垂临床上并未给出明确病因，常见的临床原因主要有：(1)支持悬吊结构出现松弛；(2)机体Douglas窝过深；(3)直肠、骶骨分离；(4)洞状肛门括约肌；(5)乙状结肠冗长[5]。临床针对以上病因引起的直肠脱垂，治疗可分为一般治疗、胶布贴合法、药物治疗、手术治疗以及腹腔镜治疗，有关研究表明[3]，采用手术治疗后能够恢复解剖异常，但是临床关于该疾病的手术方式较多，国内外研究并没有特效手术治疗方案[6]。近年来，随着腹腔镜技术发展及成熟，腹腔镜开始广泛应用于临床中，能够进一步减少机体损伤，降低并发症发生率，因此LVMR手术开始流行于临床中。鲜振宇等[7]研究认为腹侧网状直肠固定术作为一种较为新型的直肠悬吊技术，可最大限度地减少后、外侧的直肠游离，保留自主神经，降低手术风险。据相关报告表明，欧洲部分国家已将该手术定位首选手术方案，而LVMR手术在我国较晚开始，赵团结等[8]选择11例完全性直肠外脱患者作为观察对象，对LVMR手术的临床效果进行探究，结果表明，该手术短时间内无复发，安全性较高，可改善患者大便失禁及便秘程度。但目前相关研究比较少见，关于该手术的研究结果，有待商榷[9]。为了进行深一步研究，本研究就此展开。

本文中选择LVMR手术进行治疗，术后患者的BBUSQ-22评分、LongoODS评分、Wexner大便失禁评分均低于术前(P<0.05)，表明该手术方式可以改善患者术后膀胱及肠道功能，优化大小便失禁及便秘的情况。这主要是因为对于直肠脱垂患者而言，其直肠壁全层脱出肛缘以外，传统手术干预治疗时，目的在于恢复生理解剖结构，但是对于器官基本功能的重建控制不足，同时女性患者多为老年人，一般合并症较多，传统手术易出现盆骨暴露不足，导致解剖结构不能有效恢复。而LVMR手术具有优势如下：(1)可以恢复正常解剖结构，消除直肠脱垂现象；(2)仅对直肠前壁进行游离，有利于避免盆腔自主神经损伤，不对肠管进行切除，可以保留患者直肠的顺应性，改善储便功能；(3)可以纠正相关便秘、肛门失禁等功能异常，减少新肠道功能障碍的发生率，提高其控便能力;(4)直肠前壁放置补片，可以纠正直肠前突。同时LVMR手术术后恢复快，患者生活水平明显提高。本文结果显示，术后生活质量评分明显高于术前(P<0.05)，提示该手术可在一定程度上提高患者的生活水平，与上述表达一致。

综上所述，女性直肠脱垂患者采用LVMR手术方案，能够改善术后肠道功能及膀胱功能，有利于减少阻塞性排便的发生，减少大便失禁的程度，提高其生活水平。