东莞地区女性群体HPV感染现状及其与阴道微生态的关系*

黄金印，刘 巍，李秋萍，钟嘉玲，刘正娴，温庆辉，赵伟华，罗衬银△

1.广东省东莞市谢岗医院检验科，广东东莞 523590；2.广东省东莞市谢岗医院妇产科，广东东莞 523590；3.广东省东莞市人民医院检验科，广东东莞 523059

宫颈癌是目前发现的所有癌症中唯一病因明确的癌症,其发病与人乳头瘤病毒(HPV)感染的持续性发展有关[1]。HPV流行状况、感染高峰年龄和病毒亚型在不同地区、不同地理环境和种族之间存在差异[2-4]。高危型HPV感染导致宫颈上皮内病变 (CIN)，从癌前病变发展到癌是一个漫长的过程，在这漫长过程中，不仅仅由病毒的毒力所决定，阴道微生态的平衡状态也至关重要[5]。关于阴道微生态状况与HPV感染的关系目前研究较多，但尚无统一结论，众多研究表明细菌性阴道病(BV)与 HPV 感染呈正相关，关于需氧菌性阴道炎(AV)、滴虫性阴道炎(TV)及外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)和 HPV 感染是否相关存在争议[6-14]。为了解东莞地区女性HPV感染现状及其与阴道微生态状况的相关性，本研究以11 790例临床标本为研究对象，分析HPV在不同年龄段、不同基因型、单一感染和多重感染的分布特点，同时探讨HPV感染与阴道微生态状况的相关性，为本地区建立HPV流行病学资料提供依据，以期能对本地区HPV感染人群、子宫颈癌及其癌前病变的诊断和防治提供一定的客观依据及理论参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选自2019年1-12月于东莞市人民医院及东莞市谢岗医院妇科门诊就诊或者查体且自愿接受检测的11 790例女性,年龄15～79岁。受检者的纳入条件：已婚或有性生活史、近期未妊娠、近期未来月经并且7 d内无性生活、既往无子宫切除术、48 h内未使用过阴道治疗药物和没有其他与HPV感染相关联的临床症状。

1.2仪器与试剂 上海透景生命科技有限公司提供的HPV分型检测试剂盒及配套的luminex多功能流式荧光点阵检测仪；珠海丽拓生物科技有限公司提供的阴道炎联合检测试剂盒(化学反应法)及TV-800检测仪器。

1.3方法

1.3.1标本采集 HPV检测标本：妇科医生收集宫颈口的脱落细胞后把毛刷放入装有细胞保存液的洗脱管中送检。阴道微生态检验标本：用2根无菌棉拭子留取阴道侧壁上1/3分泌物，其中一支用于阴道炎六联检，另一支加生理盐水1 mL用于显微镜检查。

1.3.2检测方法与观察指标 所有检测均严格按所用仪器和试剂说明书进行操作，设置空白对照、阴性对照、阳性对照进行检测。HPV分型检测：采用通用引物进行多重PCR扩增，扩增产物通过多功能流式荧光杂交分型检测仪进行检测，同时检测27种型别，包括高危型17种(16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、82)、低危型10种(6、11、40、42、43、44、55、61、81、83)亚型。阴道微生态检测：采用阴道炎六联检试剂盒评估阴道微生态状况，包括形态学检测(菌群密集度、菌群多样性、优势菌等)和功能学检测(阴道pH值、过氧化氢酶、唾液酸苷酶及白细胞酯酶等)。

1.3.3结果判断 检测结果严格按照说明书规定的判读标准进行判断。HPV感染：任何一种HPV亚型阳性即为HPV阳性，提示HPV感染，2种及以上亚型同时阳性，即为多重感染，同时感染低危型和高危型HPV为高低危混合型感染。

正常阴道微生态评价：(1)菌群密集度为Ⅱ～Ⅲ级；(2)菌群多样性为Ⅱ～Ⅲ级；(3)乳酸杆菌为优势菌；(4)pH≤4.5；(5)乳酸杆菌功能无异常；(6)过氧化氢酶、唾液酸苷酶以及白细胞脂酶阴性。上述任意一项异常记作阴道微生态失衡(异常)。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0软件进行数据分析。计数资料以例数、百分率表示，比较采用χ2检验；利用Logistic回归分析计算OR值及95%CI，描述HPV感染发生的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1HPV总的感染及分布情况 11 790例女性标本中，有2 536例感染HPV，总感染率为21.51%(2 536/11 790)。在所有HPV感染者中，单一亚型感染占71.85%(1 822/2 536)，多重感染占28.15%(714/2 536)，其中双重感染占21.69%(550/2 536)，三重及以上感染占6.47% (164/2 536)。在所有单一亚型感染病例中，高危型感染占75.03%(1 367/1 822)，低危型感染占24.97%(455/1 822)。HPV感染以单一型别及高危型感染为主，见表1。

表1 HPV感染及分布情况

2.2不同HPV亚型的感染及分布情况 本研究检测的病例中所有HPV亚型(27种)均有检出，考虑到多重感染的情况，按单一型别HPV累计感染的频次，计算各亚型感染构成比，HPV亚型的感染频次为3 471次，其中高危型感染以HPV52、HPV16、HPV58、HPV53及HPV18感染最常见，构成比分别为15.82%(549/3 471)、9.85%(342/3 471)、8.21%(285/3 471)、6.74%(234/3 471)、4.15%(144/3 471)。低危型感染以HPV61、HPV81、HPV6感染比例较大，构成比分别为5.10%(177/3 471)、4.67%(162/3 471)、4.58%(159/3 471)。不同型别HPV感染率如图1所示。

图1 不同HPV亚型的感染及分布情况

2.3不同年龄组 HPV 感染分布情况 在11 790例标本中按年龄不同分为10个年龄组，各年龄组 HPV 感染率比较，差异有统计学意义(χ2=52.173，P<0.001)，其中<25岁和≥55岁的年龄组HPV感染率较高。各年龄组间HPV高、低危型占比和单一、双重、三重及以上HPV感染分布差异均有统计学意义(P<0.05)，各年龄组HPV感染率与HPV总的感染趋势大致相同，均呈现先降低后升高的现象，见表2。在这10个年龄组中感染的HPV高危型前5位亚型是HPV52、HPV16、HPV58、HPV53和 HPV18，感染的HPV低危型前3位亚型是HPV61、HPV81和HPV6，但每组各型排名有变化。

表2 不同年龄组 HPV 感染分布情况[n(%)]

2.4HPV阳性组、阴性组的阴道微生态状况 1 011例同时进行HPV分型检测和阴道微生态指标检测的研究对象中，HPV 阳性组共209例(20.67%),HPV阴性组共802例(79.33%)。两组间清洁度异常、乳酸杆菌含量异常、过氧化氢酶阳性、BV阳性率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间 pH>4.5、白细胞酯酶阳性及AV、TV、VVC阳性率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 HPV阳性组、阴性组的阴道微生态状况[n(%)]

2.5阴道微生态改变与HPV感染的多因素分析 以HPV分型结果(阳性=1，阴性=0)为因变量，将单因素分析中差异具有统计学意义的变量纳入回归模型方程，构建二元Logistic回归方程，以OR值作为风险评估参数。通过Logistic回归分析，结果显示，清洁度异常、乳酸杆菌含量异常、BV阳性是HPV感染的危险因素(OR=1.658、1.823、2.283，P<0.05)，见表4。

续表3 HPV阳性组、阴性组的阴道微生态状况[n(%)]

表4 阴道微生态改变与HPV感染的多因素分析

3 讨 论

本研究分析了东莞地区11 790例女性宫颈标本HPV分型检测情况，结果显示东莞地区女性群体HPV感染以单一型别及高危型感染为主，高危型以HPV52、HPV16、HPV58、HPV53及HPV18为主，低危型以HPV61、HPV81、HPV6为主，多重感染以二重感染为主。各年龄组HPV高、低危型占比和单一、双重、三重及以上HPV感染分布中，HPV感染率情况均与HPV总的感染趋势大致相同，均呈现先降低到大致平稳后再升高的趋势，在全年龄段两端的<25岁的低年龄组和≥55岁的高年龄组感染率较高。同时，本研究进一步分析了1 011例同时进行HPV分型检测和阴道微生态指标检测的病例，结果显示，HPV感染与阴道微生态异常密切相关。本研究在临床常见阴道微生态评价各项指标中，HPV 阳性者与阴性者在清洁度异常、乳酸杆菌含量异常、过氧化氢酶阳性、 BV阳性率方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。在多因素分析中，本研究结果显示，清洁度异常、乳酸杆菌含量异常、BV阳性是HPV感染的危险因素，提示这3种影响因素增加了人群感染HPV的风险。

有研究发现，阴道清洁度是HPV感染的危险因素，阴道清洁度越差，HPV感染率越高[7]，与本研究结果一致。因此，良好的阴道环境不仅有利于机体免疫细胞识别其他致病菌从而将其清除，也能避免这些细菌聚集和繁殖对HPV的保护作用。

有研究指出，阴道乳酸杆菌含量是维持女性阴道正常微生态环境的重要因素，同时还会影响其自身的正常功能[8]，一旦乳酸杆菌无法成为阴道微菌群中的优势菌，HPV 感染的概率便会大大提升，与本研究结果一致。乳酸杆菌既对阴道pH值及清洁度有重要影响，又能拮抗病原体增殖，对维持阴道自净能力有重要意义。一旦乳酸杆菌不再是阴道菌群中的优势菌，阴道微生态平衡被打破，就会导致HPV感染机会大大增加[6]。

目前众多研究表明，BV是HPV感染的危险因素[8-9]，关于VVC、TV与HPV 感染是否相关存在争议。本研究显示BV阳性是HPV感染的危险因素，而AV、VVC和TV则不是。张雪芳等[9]一项Meta 研究分析结果显示，宫颈高危型HPV 感染与阴道微生态存在密切关联，尤其是BV、VVC和乳酸杆菌含量异常是宫颈高危型HPV 感染的高危因素，而TV与高危型HPV 感染的关系尚不明确，有待进一步研究。SILVA等[10]的研究认为，因念珠菌感染的患者阴道pH通常小于4.5，增加了阴道抵抗病原微生物的能力，不易引起HPV持续感染，VVC可能是宫颈高危型HPV感染及CIN的一种保护性因素。汤艳艳[12]认为，感染高危型HPV的人群合并TV的风险更高，且发生CIN及宫颈癌的风险也增高，但更多研究认为TV与HPV感染无相关性[13-14]。针对以上相关研究，不同的研究者通过不同的实验设计及研究方法得出的结论不尽相同，本研究中VVC和TV不是HPV感染的危险因素。本研究结果也不排除地区差异、研究样本量及实验方法等因素影响，仍需进一步研究。

综上所述，东莞地区女性HPV感染率较高，且以单一、高危亚型感染为主，高危型以HPV52、HPV16、HPV58、HPV53和HPV18为主，低危型以HPV61、HPV81、HPV6为主，多重感染以二重感染为主，以<25岁、≥55岁年龄段感染率最高，HPV感染与阴道微生态状况密切相关，清洁度异常、乳酸杆菌含量异常、BV阳性是HPV感染的危险因素。HPV的防治应综合考虑不同人群感染型别的分布特征及重视阴道微生态指标。本文明确了HPV在东莞地区女性群体中的感染率、基因型分布特征，以及与阴道微生态相关的影响因素，为本地区HPV感染提供流行病学资料，为HPV疫苗研制应用和建立HPV感染人群的诊断及防治策略提供了客观依据。