以多次急性脑梗死为首要表现的神经白塞病1例并文献复习

刘 巧，李琦晖，卢文喜，徐泽芬，王晓磊△

重庆市中医院：1.皮肤科；2.肾病风湿科；3.放射科，重庆 400011；4.重庆市璧山区中医院皮肤科,重庆 402700

白塞病是一种可累及全身大小血管的慢性免疫性疾病，除典型的口腔阿弗他溃疡、外生殖器溃疡和眼部受累等症状外，还可出现循环、消化、神经等多系统受累表现。其中，神经系统受累的白塞病又称神经白塞病(NBD)，临床报道并不少见，但当其作为白塞病的首发症状时，则可能被漏诊、误诊。现将重庆市中医院收治的1例首诊为多次急性脑梗死的NBD患者报道如下，以期为NBD的诊疗提供参考。

1 临床资料

患者，男，59岁，以“右侧肢体无力10年余，头昏10 d”为主诉，于2021年7月29日收住重庆市中医院神经内科。患者10年余前在活动中突发右侧肢体无力、口角歪斜，于外院诊断为“脑梗死”，经治疗后遗留右侧肢体力量稍差。2019年10月起患者感右侧肢体无力较前加重，右上肢无法持物，右下肢行走拖行，吐词较前含混，于重庆市中医院行颅脑弥散加权成像(DWI)提示脑干斑片状高信号影，双侧基底节区、半卵圆中心及左侧侧脑室旁多发缺血、梗死灶。入院前4个月患者出现反复口腔溃疡，疼痛明显，但均在1周内可自行消退，不留瘢痕。入院前10 d患者出现活动时头昏，步态不稳，吐词含混较前明显，在当地诊所输液后针刺部位出现米粒大小的丘疱疹。既往有高血压、高脂血症及痛风性关节炎病史。查体：上唇内侧、舌左侧边缘可各见粟粒至绿豆大小溃疡(图1)，左手背静脉注射针刺部位见多个鸽子蛋大小红色结节，脓疱干涸、结痂(图2)，同时有右踝关节红肿伴压痛，皮温稍高。神经查体：记忆力、计算力差，吐词稍含混，右侧鼻唇沟稍浅，口角左歪，伸舌右偏，右上肢稍屈曲，肌张力稍高，肌力近端4级、远端1级，右下肢肌张力正常，肌力3级，右侧巴氏征(+)。辅助检查：血常规示白细胞计数(WBC)11.41×109/L，C-反应蛋白(CRP)91.71 mmol/L，血生化、自身抗体谱、结核感染T细胞检测、抗心磷脂抗体、肿瘤标记物等均未见异常。再次复查颅脑磁共振成像(MRI)显示：左侧脑室后角旁、下角旁急性腔隙性脑梗死，脑干软化灶，双侧基底节区、半卵圆区及左侧侧脑室旁多发缺血、梗死灶(图3)。

图1 口腔溃疡

图2 皮肤结节

图3 颅脑磁共振T2压脂相

右踝关节彩超显示右侧踝关节腔积液、滑膜增厚，右侧踝关节皮下软组织水肿。蒙特利尔认知评估量表、简易精神状态检查量表评估提示认知功能重度受损。颅脑非增强磁共振动脉血管成像(MRA)显示左侧脑室后角旁、下角旁脑梗死，脑干软化灶可能，双侧基底节区、半卵圆中心及左侧侧脑室旁多发缺血、梗死灶，部分小软化灶形成，脑白质变性，右大脑前动脉、双侧大脑后动脉、基底动脉多发局限性狭窄，左大脑中动脉、右侧椎动脉颅内段未显影，考虑血栓形成，左侧椎动脉颅内段多发斑片低信号(图4)。经肾病风湿病科会诊，结合患者多次急性脑梗死、口腔溃疡、静脉注射针刺部位多个红色疼痛性结节，踝关节疼痛，皮肤针刺反应阳性，考虑诊断为NBD。

图4 颅脑MRA

治疗予甲泼尼龙片、沙利度胺片、羟氯喹、雷公藤多苷片治疗4 d后患者头晕、右踝关节肿痛明显缓解，言语吐词较前清晰，口腔溃疡部分愈合，皮肤结节颜色变淡，部分消退，疼痛缓解，复查WBC、CRP均恢复正常，病情好转出院。

2 讨 论

NBD病变部位多样，可分为中枢神经及外周神经白塞病，后者少见，可表现为肢体麻木、肌炎等，前者因脊髓、脑等病变部位不同而表现出脊髓病、非感染性脑炎、脑膜炎、锥体束征、脑静脉血栓形成、颅内高压等多种非特异神经系统症状及体征[1]。中枢神经白塞病从病理模式上又可分为实质性中枢神经白塞病(P-NBD)和非实质性中枢神经白塞病(NP-NBD)两类，实质性是指脑、脊髓的炎症，无血管病变的证据，而非实质性表现为以脑静脉窦血栓形成为主的早期血管病变，报道中也见到动脉狭窄、闭塞、动脉瘤及血栓的形成[2]。根据患者病程和对糖皮质激素的治疗反应，P-NBD又分为急性型和慢性进展型，不同分类不仅对于治疗方案的选择有指导意义，而且患者预后也不同[3]。NBD国际诊断标准共识依赖于白塞病的诊断标准、神经影像学和脑脊液检查，但仍需排除其他可以解释神经系统症状的疾病[4]。由于神经病变的发生可出现在白塞病的其他临床表现之前，因此往往导致误诊、漏诊，故NBD的早期识别尤为重要。

头痛、构音障碍、共济失调和偏瘫为NBD的主要临床特征，发热、头痛是急性型P-NBD的常见表现[5]。慢性进展型P-NBD以共济失调、构音障碍为累及脑干、小脑病变的常见表现[6]，记忆障碍是大脑病变的最常见表现[7]。NP-NBD最常见的表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍如视力下降、视野缺损和复视等[2,7]。本例患者以偏侧运动障碍、锥体束征阳性、语言功能障碍为首要表现，往往诊断为脑卒中。认知功能和行为障碍多发生在进行性或复发多灶性NBD患者中，如本例患者出现严重认知功能障碍，不排除与白质的病变相关[8]。眼科表现可能是P-NBD的危险因素，若患者出现视乳头水肿、第六神经麻痹，提示需寻求是否有早期P-NBD的证据[9]。MRI是诊断NBD最重要的检查手段，建议每年查1次，病变最常见于脑干-间脑、白质、基底节，常见多个病灶，急性者多见于中脑病变，脑干和小脑萎缩是慢性进展型P-NBD最具特征的改变[6-7]。NBD患者基于MRI的扩散张量成像(DTI)特征性表现为皮质脊髓束脑干段明显减少[6]，可测量患者的亚临床锥体束功能障碍，可能为NBD早期诊断的新方法。一项回顾性研究提出，第三脑室宽度可用于慢性进展型P-NBD患者的早期诊断和疗效评价[10]。脑脊液常规及细胞因子检测对于NBD的诊断也具有重要意义，但腰椎穿刺不被患者广泛接受，故运用相差脑脊液磁共振成像显示出白塞病和NBD的脑脊液血流图的变化，可能为白塞病的识别提供了新的思路[11]。血清学检查方面，在白塞病急性期可见到红细胞沉降率、CRP、肿瘤坏死因子α、白细胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8等促炎因子水平升高[12]。HBL-B51等位基因被认为与白塞病的发病相关[1]。此外有研究对NBD患者外周血单核细胞进行分析发现，防御素和NLR家族pyrin结构域3基因的高表达可作为NBD活动的标志[13]。

本例NBD患者以多次急性脑梗死为首发表现，出现口腔溃疡、皮肤疼痛性结节、关节肿痛、针刺反应阳性等症状，其头部MRI、MRA显示出脑干软化灶、脑中轴区域多发缺血及梗死灶、脑白质变性及脑部动脉多发狭窄及血栓形成，提示可能存在过NP-NBD的动脉血栓形成及P-NBD的脑干、脑白质等多种病变，神经系统症状为偏瘫、头晕、言语及认知功能障碍、记忆力及计算力下降等。血清学检查结果提示WBC、CRP明显升高，但遗憾的是该例患者并未行细胞因子及脑脊液相关检查。患者首发急性脑梗死时，无明确的脑卒中高危因素，如高血压、糖尿病、高血脂、高龄等，提示其脑部病变可能为其他原因导致。对此类患者可以通过头部MRI及MRA、外周血细胞因子、脑脊液常规、HLA-B51基因检测等帮助其早期诊断及治疗。