成都地区再发中风人群发病时间规律的运气学研究

李焱昌，钟 强，李兴鹏，唐英英，李裕奇，杨文漪，牟 军，叶静雪

（1.四川省中西医结合医院，四川成都 610042；2.西南交通大学，四川成都 610031；3.成都市武侯区望江路社区卫生服务中心，四川成都 610044；4.大邑望县中医医院，四川成都 610017；5.成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心，四川成都 610045）

中风病是传统的中医病名，现多以中风病指代现代医学中的“卒中”，即以突然昏厥、半身不遂、肢体麻木、舌蹇不语、口舌歪斜、偏身麻木等为主要表现的神经系统疾病。一直以来，中风病（卒中）均是全球疾病的重要负担。首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心王拥军教授[1]在回顾2020年卒中领域研究发展时指出：从1990年至2019年，卒中的疾病负担持续增加，目前已高居全球疾病负担组第3位。中风病（卒中）同样也是我国主要的流行病与疾病负担之一，据中国国家神经系统疾病临床医学研究中心统计[2]，2018年中国卒中的死亡率为149.49/10万，在所有死亡原因中位列第三；并且，卒中已取代下呼吸道感染和新生儿疾病，成为中国全年龄组DALYs（伤残调整寿命年）的首位原因。

近年由于医学技术的发展，卒中的致死率逐渐下降，但复发率日渐上升，这极大影响着人民的生活质量。2016年一项关于缺血性脑卒中的流行病学研究表明[3]，我国急性脑梗死患者治疗后的1年复发率约在10%。而刘德全[4]选取2018年1月～2019年12月期间在郑州大学附属洛阳中心医院就诊的206例急性脑梗死患者为研究对象，追踪发现出院后6个月内共有34例患者复发脑梗死，复发率为16.5%，高于之前相关报道。笔者认为，不管是从医学层面出发或从社会经济学角度出发，研究再发中风发生、发展规律，降低中风病再发风险的工作均应深入进行。

五运六气（简称运气）作为中国传统医学最早用于预测疾病发生发展变化的重要工具，一直以来都是中医业界研究的重要方向，并得到中医业界专家的广泛认可。中国中医科学院方药中先生认为运气学“是中医理论的基础和渊源”[5]；中国时间医学学会理事刘济跃教授提出：“五运六气是整体统一的时间医学体系，对现代时间医学的发展亦具有重要的指导作用”[6]；任喜洁教授[7]认为：运用五运六气理论在预测气候变化的同时，亦可以推测疾病的发生与流行，甚至精确到病变的脏腑。由于中风病（脑卒中）存在一定的季节及时间发生规律，与中医运气对于疾病的预测存在相似性，因此笔者寄望通过调查再发中风人群的相关运气信息，找寻出与卒中关系紧密的统计数据，为今后脑卒中的预防、治疗提供新的临床证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月～2015年12月在课题主中心（四川省中西医结合医院）、分中心（成都市大邑县中医医院、成都市武侯区望江路社区卫生服务中心、成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心）门诊、住院脑卒中患者共200例，剔除无效3例、出生年月不详2例。纳入患者均符合2013年美国心脏协会（American Heart Association,AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association,ASA）对卒中的新定义[8]：包括中枢神经系统梗死、静止性中枢神经系统梗死、缺血性卒中、脑出血、脑出血导致的卒中、静止性脑出血、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血导致的卒中、脑静脉血栓导致的卒中以及未特指的卒中。其中男98例、女99例；年龄21～91（73.78±10.37）岁，50岁以下3例，50～59岁15例，60～69岁37例，70～79岁80例，80～89岁57例，90岁以上者3例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 主中心、分中心通过问卷调查、病例资料查阅等形式，收集患者出生日期、首次发病日期、再次发病日期。其中，患者出生日期与其身份证号码核对，首次、再次发病日期通过查询病例资料、现场闻讯、电话咨询等方式进行核对。

1.2.2 分析方法 本研究以木（厥阴风木）、火（少阴君火/少阳相火）、土（太阴湿土）、金（阳明燥金）、水（太阳寒水）五行为基本项，根据患者出生日期、首次发病日期、再次发病日期的运气气化进行分类统计，研究其相互之间的联系。因少阴君火、少阳相火五行均属火，治疗方向相似，故合而进行统计。例如：患者为乙丑年二之气出生，运气为：中运金，司天土，在泉水，主气火，客气火；故总结出的运气信息为：木0、火2、土1、金1、水1。

1.3 统计方法 本研究中使用描述统计、相关系数分析、单因素方差分析对数据进行处理，通过Excel 2007统计软件分析实现，检验水平取α=0.05。

2 结果

2.1 出生日期运气信息的五行分布 在纳入统计的患者中，出生日期运气信息包含火的平均数最高，为1. 482051；此后依次为金、木、水、土；中位数五者均为1。在众数比较中，土最低、为0，其余为1。由五者峰度可见，水的极端值最多，其次为火；木、土、金则相对离散。而偏度信息提示，五者均轻度右偏，顺序依次为水、火、木、土、金。

2.2 出生日期运气信息与发病概率的联系 在统计患者出生日期运气信息五行分布时发现：在纳入统计的患者中，出生日期运气信息包含火的平均数最高，为1.482051。而在对患者出生日期运气信息的单因素方差分析时发现：火平均数最高，组间分析F＞F crit，说明组间差异存在统计学意义（见表2）。两表提示：患者出生信息含有火，发生中风病几率升高。另外，由于表1提示五者峰度中水的极端值最多，故笔者提出：出生信息中含水数值偏多的患者，发生中风病几率也会升高。

表1 患者出生日期运气信息五行分布情况

表2 出生日期运气信息的单因素方差分析

2.3 初次中风发病的运气信息 在对患者首次发病运气信息的五行分布进行研究时发现（见表3）：火平均数最高，为1. 695431；其余无显著性差异。中位数火为2，其余均为1。在众数比较中，五者均为1。由五者峰度可见，水的极端值多，其余均相对离散。而偏度信息提示，除火基本满足正态分布外，其余均轻度右偏。从上述资料可得：在患者首次发病时间上，火的出现对中风发生有促进作用；而水数值偏高的时间，出现发生中风病几率也会升高。而对患者首次中风时间进行单因素方差分析后发现（见表4）：火平均数最高，组间分析F＞F crit，说明组间差异存在统计学意义，提示患者首次发病信息含有火，发生中风病几率升高。

表3 患者首次发病运气信息五行分布情况

表4 首次中风时间的单因素方差分析

2.4 再次中风发病的运气信息 在对患者再次发病运气信息的五行分布进行研究时发现（见表5）：火平均数最高，为1. 253807；此后依次为土、金、水、木。中位数木为0，其余为1。在众数比较中，木最低、为0，其余为1。由五者峰度可见，土的极端值最多，其次为水、金；木、火相对离散。偏度信息指出，五者均轻度右偏，以土偏移为著。从上述资料可得：患者再次发病时间信息含有火，发生中风病几率升高；含水、土数值偏多的患者，发生中风病几率升高。而对患者再次中风时间进行单因素方差分析后发现（见表6）：火平均值最高，其次为土、金。组间分析F＞F crit，说明组间差异存在统计学意义。再次证明：患者发病信息含有火，发生中风病几率升高。

表5 患者再次发病运气信息五行分布情况

表6 再次中风时间的单因素方差分析

2.5 出生日期与发病时间运气信息的相互联系 通过相关系数研究分析发现：①出生时间含木者，于首次发病中水关系最为紧密、为正相关，其次为土，与木、火、金呈负相关；出生时间含火者，与首次发病中火、金正相关，木、土负相关，水接近无关；出生时间含土者，与首次发病中金、土正相关，木、水负相关，火接近无关；出生时间含金者，与首次发病中木、土正相关，金、水负相关，火接近无关；出生时间含水者，与首次发病中木、火正相关，金、土负相关，水接近无关（见表7）。②出生时间含木者，于再次发病中金关系紧密、为正相关，其次为土、木，与火负相关，与水接近无关；出生时间含火者，与再次发病中水、金、土正相关，火、木负相关；出生时间含土者，与再次发病中木正相关，土负相关，其余接近无关；出生时间含金者，与再次发病中火正相关、且较明确，水、金负相关，土、木接近无关；出生时间含水者，与再次发病中水、木正相关，火负相关，土、金接近无关（见表8）。③首次发病含木者，于再次发病中水关系紧密、为正相关，其次为木、火，与土、金负相关，与水接近无关；首次发病含火者，与再次发病中土、火正相关，木、金、水负相关；首次发病含土者，与再次发病中土产生正相关，土负相关，金、木、火负相关，水接近无关；首次发病含金者，与再次发病中火、金正相关，水、木、土负相关；首次发病含水者，与再次发病中金、木正相关，土、水、火负相关（见表9）。

表7 出生日期与首次发病时间相关系数分析

表8 出生日期与再次发病时间相关系数分析

表9 首次发病时间与再次发病时间相关系数分析

3 讨论

3.1 中国传统医学对于中风的认识[9]《黄帝内经》最早提出了“内虚邪中”的观点，唐宋之前的医家大多认同并发展了《内经》关于虚邪的观点，并多认为外邪以风为主；这一观点得到目前中医界的重视：其一，是由于中风患者多具有卒病的特点，与外邪致病特点一致；其二，现代研究表明大量脑血管病与感染存在密切联系。现代名中医李可老先生对这一治法倍加推崇，但目前对于以祛邪为主要思路治疗中风的循证医学研究尚不多见。唐宋以后，在金元四大家的倡导下，后世对于中风的认识逐步发生了改变，其大多摒弃了外因致病这一重要契机。例如：刘完素以中风多现热象，谓之“心火暴甚”；而近代中西汇通大家张锡纯先生亦认为：“盖脑充血证之起点，多由于肝气肝火妄动……防风、柴胡、桂、附诸品，尤为此证之禁药。”中国现代中医界受到近代医家及现代医学的影响甚深，多认为中风应与内因有更为密切的联系，如王永炎院士的“毒损脑络说”。目前关于中风的中医研究，基本停留在理论的反复创新、反复思辨上；由于中医辨证基本遵从经验，并无严格的检测设备及评判标准，其可靠性、可重复性值得商榷。近年来，中医界循证医学逐渐起步，若能以现代医学、生物科技角度去研究中医如何认识疾病，再通过一套标准化、可视化、可操作的程序呈现出来，这可能更有利于探究中风病最根本的病因病机及治疗方法。

3.2 五运六气的价值 运气学说始于《黄帝内经》中的“运气七篇大论”，其是中医研究自然界气候变化规律的重要方法，也是研究气候对人生理、病理产生何种影响的手段。运气理论在封建时期备受推崇、多有发展，甚至在北宋年间作为预测年运、疾病流行的官方指南；但进入新中国时期后，由于受到多种因素的影响，运气学说的研究被打入冷宫。由于SARS、COVID19等传染性疾病的流行，运气学说的研究成为热点，中医研究人员期待依赖运气学说的估算，对疫病的发生、发展进行预估，例如：安徽中医药大学顾植山教授[10]在分析SARS发生的五运六气病机时，提出“三年化大疫”理论，认为庚辰年“刚柔失守”，与“三年化疫”的出现，是SARS爆发的重要运气学基础。钟华博士[11]则在一篇关于COVID19的运气学研究中详细介绍了“三虚致疫”的概念，并从大司天理论等多方面出发，论述了新型冠状病毒肺炎发病的运气学背景，认为亢害承制作为五运六气的重要概念之一，揭示了自然万物及人体自身五行之间的动态联系。近年来，中国开展的关于运气学说与疾病联系方面的研究则不光局限于传染病领域，而已广泛涉及至流行病学区域。北京中医药大学东方医院匡武[12]根据患者出生时间五运六气学时象，推演运气学禀赋，同时对患者进行体质学辨识，发现患者先天禀赋中热火偏胜型及火热型、湿土偏胜型明显高于其他类型，从而认为结合冠心病后天痰湿体质易发结论，可开展一定程度的疾病预测。成都中医药大学唐一丹[13]在研究慢性肾小球肾炎患者出生日期时发现，其五运六气是存在分布规律特点的，如岁运以金运不及、火运不及所占比例最高，主气以太阴湿土所占比例最高，客气以少阴君火所占比例最高等。但其指出，虽然患者发病具有一定的运气学特征，但单个症状与五运六气的分布规律相关性不强，治疗时还应重视舌象与脉象，综合辨证治疗。北京中医药大学费占洋博士[14]通过归纳疾病发生先后天运气信息，将多种慢性病按五行五脏进行分类，如中风（脑卒中）归入心系疾病，这为今后的此类研究提供了方向。脑卒中是中国人死亡、致残的重要原因，关于如何预防、治疗中风的研究势必会对社会带来积极效应。五运六气作为反映天地人变化影响的重要学说，与人类疾病的产生存在密不可分的关系；而将传统的运气学说、节气理论等与现代气候医学联系后进行再研究，可能会是今后中风等流行病规律研究的重要方向。

3.3 研究结果分析 从统计学角度分析，各组数据间并未表现出极其显著的差异，但仍能从中找出一些数据之间相互的联系及进一步研究的切入点。对课题研究结果进行数据分析后，笔者得出以下结论：①出生时间运气信息包含火（少阴君火/少阳相火，下同）的患者，发生中风病几率升高；②患者首次、再次发病，均与当年运气信息含有火密切相关，即当运气信息出现火，发生中风病几率升高；③当患者出生、发病时间运气信息中出现以水（太阳寒水）为主导时，发生中风病几率升高；④患者出生日期运气含木（厥阴风木）或首次发病时间运气含木，其发病或再次发病与水（太阳寒水）出现有一定相关性；⑤患者出生日期运气含木，其再次发病与金（阳明燥金）亦存在联系。从以上结论分析：①中风患者与火的出现关系密切，换言之，患者不论起因如何（外感、内伤、金创……），其发病机理中可能包含有火运行的异常。从治疗角度来说，在针对病因治疗基础上，联合使用疏通火气运行的药物，可能会对患者预后产生积极的影响；从预防角度来讲，在出生日期含火的普通人群中，可加强筛查、健康普教，采用中西医两种方式对健康人群进行生活干预。②水出现过多时患者发病几率升高，这提示中风的发病与寒的出现密切相关。寒主收引，水可克火，寒水的异常易导致相/君火的异动；而从上一条分析可知，中风发病与火关系密切，两者可为佐证。因此，对于预防工作者来说，如何调节患者对抗寒冷的能力，如何预见性地在可能发病的时节进行干预，这将是以后课题研究的一个方向。③风者，厥阴木气所化；其在天为风，在地为木，在人为肝。厥阴风木与少阳相火相表里，厥阴为标，风木为本，中见少阳。古人将突然昏仆、半身不遂等症统称为中风，是建立在认为风邪（内外风）是其最重要发病因素基础上的，因此古人创制了大小续命汤（外风）、镇肝熄风汤（内风）等经典方剂。虽然本研究不能证明木出现即对发病产生影响，但证明了出生、首发的木与首发、再发的水相关。木以发达为性，一遇寒水闭藏，木气生发之性受遏，内外风因而丛生。基于此，在第2条分析上，笔者进一步提出，出生、首发出现木的人群需更加警惕水的出现，尤其是多水的出现。④出生木与再发金的联系与上条分析大体相同，金可克木，同样能导致木气的生意不遂。

3.4 现代气候医学与运气学说的联系与思考 气候变化对人类健康状况影响的研究是全世界都关注的重要问题。WHO估算，每年全球因气候因素死亡的人数超过10万，其中亚洲及太平洋地区受影响最为严重，比例占到全球的一半以上[15]。据报道，美国及欧盟均早在20世纪初期就已开展了关于气候变化对健康影响的研究，并已将研究成果应用在国家性健康决策当中[16-17]。现今气候健康研究最核心、最明确的指标是温度，高温是导致疾病发生发展的重要因素。Auger N等[18]就探讨了高温对婴儿猝死的影响，其指出日最高气温若从20℃增加到29℃以上，婴儿的猝死风险将会增加2.78倍。Curriero FC等[19]通过数据研究表明，温度-死亡关系与纬度密切相关：以美国为例，南方城市冷相关死亡风险较大，而北方城市热相关死亡风险较大。一项在德国的气候研究则表明[20]：在寒冷地区发生的极端高温，其可能导致的健康风险更大；极端高温导致寒冷地区和炎热地区入院人数分别增加6%和4%。另外，在全球变暖背景下，蚊媒传染疾病感染风险大幅上升，全球将新增约10亿人面临上述风险[21]。笔者认为，中西医虽看待事物方式方法有所不同，但最终得到的规律性的研究成果应当是保持一致的。本课题已从运气角度出发，证明了脑卒中与火联系密切，火主炎热，此与高热致死亡率升高的研究观点是吻合的。目前，多学科整合模型体系研究在国外气候-健康风险相关性研究中已成功实施，并已作为重要依据为政府决策提供支持。整合模型基本原则之一即整合各学科的知识和技术，这就提出了另一个中西医结合的领域：将古中医的气候预测学——五运六气通过现代的语言加以翻译，如火——热浪、干燥、水——寒潮、土——潮湿，再通过现代气候因素的研究，相互佐证，可能会为疾病的发生发展提供更为有效的预测。

3.5 可能导致研究误差的因素①由于本课题采取了多中心调查方式，加之医院在病案资料储存方面存在一定问题，课题组选择了在2014年6月～2015年12月就诊的患者进行研究，导致患者再次中风的时间过于集中；②部分患者病史依靠自我叙述，无住院病历可准确追溯，存在一定误差；③患者疾病的发生不仅仅与先天相关，后天的多种因素（非气候的外界环境影响、饮食药物影响等）同样起着关键的作用。

3.6 思考 脑血管畸形、脑瘤、结缔组织病是可导致中风（脑卒中）的危险因素，上述病变的存在可能导致病情的严重性明显增加；作为不同于吸烟、饮酒、高油脂饮食等的不可控因素，筛查远远重要于治疗。笔者设想运气信息可以对脑血管畸形等病变进行预测，若进一步的研究能够得到积极的结果，则将对中风甚至其他流行病的防控起到推动作用。