围术期应用益生菌联合谷氨酰胺免疫营养治疗对结直肠癌手术患者肠黏膜屏障及免疫功能的影响

朱 涛

（宜宾市中医医院，四川宜宾 644000）

结直肠癌是全球范围内排第三位常见的恶性肿瘤，占恶性肿瘤死亡原因的第二位。据国际癌症研究中心GLOBOCAN2020数据库显示，结直肠癌占2020年总体癌症发病10.0%，全球新发诊断结直肠癌约193万例，死亡约93.5万例[1]。结直肠癌与社会经济发展水平紧密相关，高热量、高脂肪、低膳食纤维的饮食方式及缺乏运动和体力活动的生活方式导致其发病率在全球持续上升[2]。在我国，结直肠癌的发病率和死亡率同时升高，严重威胁人民的身体健康。目前，手术治疗仍是治疗结直肠癌的首选治疗方式。但肠道手术围术期肠道准备、手术创伤、麻醉、应激等因素均会引起全身血液重新分布，心脑等重要脏器优先供应，肠道黏膜极易出现缺血缺氧及肠道菌群数量和结构的改变，导致肠黏膜屏障功能受损和肠道微生态平衡紊乱及肠源性细菌易位，增加术后并发症的发生风险，影响患者预后[3]。目前认为早期给予肠内营养能促进胃肠动力恢复及保护肠黏膜屏障，加速患者康复[4]。近年来，免疫营养被逐渐被在恶性肿瘤患者中应用，实践证明，在恶性肿瘤患者的营养配方中添加一些具有增强免疫的营养物质即免疫营养素，不但可以改善改善肿瘤患者营养状况，还能降低炎性反应，调节机体免疫，从而起到抗肿瘤、减少并发症、缩短住院时间的作用[5]。免疫营养素主要包括氨基酸、脂肪酸、核苷酸、微量元素、维生素、益生菌和益生元等。益生菌及谷氨酰胺均属于免疫营养素，本研究将益生菌联合谷氨酰胺应用于结直肠癌手术患者中，观察其对患者肠黏膜屏障功能、免疫功能及炎症反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月～2020年12月在宜宾市中医医院普外科住院行结直肠癌根治术的患者80例，按照随机数字表法分为观察组与对照组各40例。观察组男28例，女12例；年龄41～79（62.3±18.2）岁；病程9个月～2年，平均（1.4±0.4）年；BMI（22.3±2.4）kg/m2；手术方式：结肠癌根治术23例、直肠癌根治术17例；分期：Ⅱ期24例、Ⅲ期16例。对照组：男26例，女14例；年龄40～80（61.6±15.4）岁；病程3个月～3年，平均（1.5±0.5）年；BMI（21.6±2.3）kg/m2；手术方式：结肠癌根治术20例、直肠癌根治术20例；分期：Ⅱ期26例、Ⅲ期14例。两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 符合结直肠癌诊疗规范（2015年版）[6]中的诊断标准，并经肠镜及术后病理学检查确诊；符合结直肠癌手术指征，均进行腹腔镜下结直肠癌根治术；年龄≥18岁且≤80岁；择期或限期手术。

1.3 排除标准 预计生存时间＜6个月；远处转移；合并其他部位恶性肿瘤；合并凝血功能异常或血液系统疾病；合并免疫系统疾病或近3个月使用激素、免疫抑制剂史；既往有腹部手术史；近6个月有化疗或放疗史；心、肺、肝、肾等器官严重基础疾病或功能不全；妊娠期或哺乳期女性；伴有未能控制的感染。

1.4 方法

1.4.1 对照组 术前3d开始进流质饮食，每天分次口服肠内营养混悬液（TPF）（商品名：能全力，批准文号：国药准字H20030011，生产企业：纽迪希亚制药（无锡）有限公司，规格：1.5kcal×500mL）500mL。术后进行肠内营养，根据患者体质量估算每日能量所需，热量为25kcal/kg·d，氮量为0.15～0.2 g/kg·d。术后第1天开始少量多次饮用36℃～38℃的温水，术后第2天开始分次口服肠内营养混悬液（SP）（商品名：百普力，批准文号：国药准字H20010285，生产企业：纽迪希亚制药（无锡）有限公司，规格：1 kcal×500mL）500mL，如无不适，术后第3天口服百普力500mL+能全力500mL，第4天口服能全力1000mL，直到出院。根据患者耐受情况逐渐增加流质及半流质饮食，在此过程中患者若出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，则对剂量和次数进行调整，肠内营养不足部分由肠外营养补足。

1.4.2 观察组 在对照组基础上术前3天开始补充丙氨酰谷氨酰胺注射液（商品名：力太，批准文号：国药准字H20053409，生产企业：华瑞制药有限公司，规格：100mL：20g）20g/d，静脉滴注；双歧杆菌四联活菌片（商品名：思连康，批准文号：国药准字S20060010，生产企业：杭州远大生物制药有限公司，规格：0.5g×24片）口服，3片/每次，3次/d。术后观察组继续按照此剂量补充丙氨酰谷氨酰胺注射液和双歧杆菌四联活菌片7天。

1.5 观察指标 分别在术前1天及术后7天抽取患者静脉血，检测以下指标：①肠黏膜屏障功能：通过酶联免疫吸附法检测血浆内毒素（ET）、D-乳酸和二胺氧化酶（DAO）的水平；②细胞免疫功能：采用流式细胞仪检测CD4+、CD8+和CD4+/CD8+等T淋巴细胞亚群水平；③体液免疫功能：采用免疫散射比浊法检测血清免疫球蛋白A（IgA）、血清免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）等免疫球蛋白水平；④炎症因子：采用ELISA双抗体夹心法检测血C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平，白细胞介素-6（IL-6）水平。

2 结果

2.1 肠黏膜屏障功能比较 术前1天，两组ET、D-乳酸和DAO水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7天，两组ET、D-乳酸和DAO水平高于本组治疗前（P＜0.05），观察组ET、D-乳酸和DAO水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术前后肠黏膜屏障功能比较（±s）

表1 两组患者手术前后肠黏膜屏障功能比较（±s）

注：与术前1天比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.2 细胞免疫功能比较 术前1天，两组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7天，观察组CD4+、CD4+/CD8+水平高于术前（P＜0.05），观察组CD8+水平与本组术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），对照组CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平与本组术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组CD4+和CD4+/CD8+水平高于对照组（P＜0.05）；观察组CD8+水平与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术前后细胞免疫功能比较（±s）

表2 两组手术前后细胞免疫功能比较（±s）

注：与术前1天比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.3 体液免疫功能比较 术前1天，两组IgA、IgM、IgG水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7天，观察组IgA、IgM、IgG水平高于本组术前（P＜0.05），对照组IgA、IgM、IgG水平与本组术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组IgA、IgM、IgG水平高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后体液免疫功能比较（±s，g/L）

表3 两组手术前后体液免疫功能比较（±s，g/L）

注：与术前1天比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.4炎症因子比较 术前1天，两组CRP、TNF-α、IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7天，两组CRP、TNF-α、IL-6水平高于本组治疗前（P＜0.05），观察组CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后炎症因子比较（±s）

表4 两组手术前后炎症因子比较（±s）

注：与术前1天比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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3 讨论

目前，结直肠癌仍是且很长一段时间内都是全球重要的公共卫生问题。在人口众多的中低收入国家结直肠癌的发病率持续上升，而大部分发达国家其发病率居高不下，导致结直肠癌成为严重的健康威胁和疾病负担[7]。手术仍是治疗结直肠癌的重要手段，随着手术方式的更新和腹腔镜技术的广泛应用，早期结直肠癌患者的5年相对生存率可达到90%[8]。但手术术前肠道准备可引起肠道菌群紊乱，肠道黏膜屏障受损，黏膜通透性增加，甚至坏死、脱落，导致细菌易位造成内毒素血症及脓毒血症；术中麻醉、创伤及应激反应使全身血液重新分布，肠黏膜缺血、缺氧，也会损害肠黏膜屏障功能；术后肠道消化和吸收功能会受到暂时抑制，肠黏膜细胞发生不同程度的营养不良，使肠黏膜细胞萎缩，造成屏障功能受损[9]。因此，手术造成的肠道黏膜功能受损是影响术后患者住院时间延长，手术并发症发生率增高的重要原因。

研究证实，随着快速康复外科理念的深入，早期肠内营养支持，可改善患者营养状况，抑制应激反应，提高免疫功能，安全有效，促进患者康复[9]。结直肠癌术后数小时内小肠就开始蠕动，消化吸收功能开始逐渐恢复，肠内营养符合消化系统的生理特点，也可提供肠道黏膜细胞所需的营养物质，有助于促进肠道黏膜的屏障功能恢复，减少术后并发症发生[10]。如本研究采用的能全力为复方制剂，其组分为:水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维（大豆多糖等）、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素，适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物以满足机体营养需求的进行肠内营养的患者，可能会出现腹泻、腹痛等胃肠道反应，但价格较低。而百普力以短肽链乳清蛋白，植物油，中链甘油三酯和麦芽糊精为基本成分，适用于胃肠道大手术的恢复期，更易吸收，副作用小，但价格较贵，可作为大手术后早期肠内营养的过渡。但总的来说，常规肠内营养并不能有效地减轻手术创伤、麻醉等应激后患者所面临的高分解代谢状态、炎症反应与免疫抑制。因此本研究拟在常规肠内营养的基础上加用免疫营养治疗。

免疫营养治疗不仅仅能提供营养物质、维持机体氮平衡，还能发挥调控应激状态下的机体代谢过程，调节炎症介质的释放，抗氧化应激反应，增强免疫应答，抑制肿瘤细胞生长，促进其调亡等作用[11]。谷氨酰胺是临床常用的免疫营养素，是在人体血液循环和组织内含量最丰富的一种条件性必需氨基酸，也是肠黏膜细胞更新的主要能量来源[12]。研究表明，谷氨酰胺在应激状态下代谢显著增加，可增强T、B淋巴细胞及NK细胞功能，并增加肠上皮细胞能量合成，降低内质网应激，减轻肠黏膜屏障功能损伤[13]。德琳等[14]研究证实，谷氨酰胺强化肠内营养可较好改善结肠癌患者的术后营养状态，降低炎性反应，增强患者免疫功能。

益生菌是一种对宿主有益的活性微生态调节剂，可抑制某些条件致病菌的生长而调节肠道微生态平衡，也可调控肠黏膜局部代谢及免疫反应，抑制肠黏膜上皮细胞凋亡，保护肠黏膜机械屏障的功能[15]。研究表明，益生菌通过修复肠道黏膜屏障，减轻肠道菌群易位所引发的肠源性感染，从而使IL-6、TNF-α等炎性因子分泌减少[16]。罗殿喜等[17]研究证实，结肠癌患者术前应用益生菌可有效改善患者围手术期营养与肠黏膜屏障功能，并且能够减轻手术引起的炎症反应。胃肠道肿瘤手术造成的大量失血和应激发应，肠道黏膜屏障破坏引发的肠道菌群易位，可引发肠源性感染并导致免疫抑制。其中ET、D-乳酸和DAO是反映肠黏膜结构和功能的理想指标，当肠道黏膜屏障功能破坏时，ET、D-乳酸和DAO的水平均会升高。CRP、TNF-α、IL-6是常见的炎性介质，其水平上升可反映机体的炎症程度。T淋巴细胞亚群CD4+和CD8+细胞可反映机体细胞免疫功能，CD4+细胞减少，CD4+/CD8+比值下降，提示细胞免疫功能下降。IgA、IgM和IgG是B细胞合成和分泌的重要的具有抗感染作用的免疫球蛋白。根据本研究结果显示，术后7天，观察组ET、D-乳酸和DAO水平低于对照组（P＜0.05）；观察组CD4+和CD4+/CD8+水平高于对照组（P＜0.05）；观察组IgA、IgM、IgG水平高于对照组（P＜0.05）；观察组CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组（P＜0.05）。结果提示，在围术期应用益生菌联合谷氨酰胺免疫营养治疗较单纯肠内营养更能改善结直肠癌手术患者肠黏膜屏障功能，减轻炎症反应，增强免疫功能。

综上所述，围术期应用益生菌联合谷氨酰胺免疫营养治疗能改善结直肠癌手术患者肠黏膜屏障功能，减轻炎症反应，增强免疫功能。